EuroPCR 2019

Coronaropathie Stents à mailles fines dans les lésions de petit calibre : plus délivrables et plus sûrs ? • BIO-RESORT L’an passé, les résultats à 2 ans de l’étude randomisée BIO-RESORT comparant 3 stents – stent à polymère biorésorbable au sirolimus à mailles ultrafines de 60 μm Orsiro (Biotronik), stent à polymère biorésorbable à l’évérolimus à mailles très fines de 74 μm SYNERGY™ (Boston Scientific) et stent à polymère durable au zotarolimus à mailles fines de 91 μm Resolute Integrity™ (Medtronic) – avaient été présentés et n’avaient pas montré de différence significative entre eux en termes d’échec de lésion cible (5,8 % vs 5,1 % vs 6,8 %,respectivement) à 2 ans. Cette année, les résultats à 3 ans d’une analyse préspécifiée sur les petits vaisseaux de cette même étude ont été présentés par C. von Birgelen et simultanément publiés dans le JAMA. Des 3 514 patients de l’étude, 1 506 présentaient une lésion de diamètre 2,5 mm traitée avec l’un des 3 stents. Dans cette cohorte, 70 % des patients étaient des hommes et l’âge moyen était de 64 ans. À 3 ans, le taux d’échec de lésion cible (critère composite incluant décès cardiovasculaire, infarctus du vaisseau cible ou revascularisation de la lésion cible) n’était pas significativement différent entre les stents bien qu’il existe une tendance à une réduction de ce critère en faveur du stent à mailles ultrafines versus mailles fines (7,0 % vs 10,0 % ; HR : 0,68 ; IC 95 % : 0,44-1,05 ; p = 0,08). Il n’existait pas de différence notable entre le groupe à mailles ultrafines versus mailles très fines (p = 0,72). En revanche, pour les revascularisations, il existait un bénéfice franc des stents à mailles ultrafines versus mailles fines à 3 ans (2,1% vs 5,3 % ; HR : 0,40 ; IC 95 % : 0,20-0,81 ; p = 0,009). De plus, l’implantation de stents à mailles ultrafines était un prédicteur indépendant de moindre revascularisation de la lésion cible à 3 ans (HR : 0,42 ; IC 95 % : 0,20-0,85). • SCAAR Lors de la même session, S. Buccheri a présenté les données du registre SCAAR, comportant les données de 74 131 patients traités par angioplastie avec un stent actif de dernière génération, dont 4 561 avec le stent à mailles ultrafines Orsiro (Biotronik). Les comparateurs incluaient les stents Resolute Integrity™ et Resolute Onyx™ (Medtronic), XIENCE Xpedition, XIENCE Prime, et XIENCE ProX (Abbott Vascular), Promus ELEMENT™, Promus ELEMENT™ Plus, Promus PREMIER™ et SYNERGY™ (Boston Scientific) et Ultimaster™ (Terumo). L’utilisation du stent Orsiro était associée à un taux de revascularisation de lésion cible significativement plus faible. Les caractéristiques cliniques initiales étaient similaires dans les deux groupes avec un âge moyen de 67 ans et environ 2/3 de syndromes coronaires aigus. Il existait des différences dans les caractéristiques procédurales corrigées par score de propension. À 2 ans, le taux de mortalité était similaire dans les deux groupes (environ 7,5 % des cas). Les taux d’infarctus, de thrombose de stent ou de resténose intrastent étaient similaires dans les deux groupes. Néanmoins, il existait une différence significative en faveur d’Orsiro en termes de revascularisation de lésion cible (1,6 % vs 2,3 % ; HR = 0,75 ; p = 0,013). Les stents à mailles ultrafines, parmi lesquels le stent Orsiro, évalué dans ces études, semblent présenter un bénéfice en termes de revascularisation de lésion cible, notamment dans les petits vaisseaux. Ces stents ultrafins semblent se positionner en référence par rapport aux stents à mailles plus épaisses. Néanmoins, ces analyses de sousgroupes et ces registres doivent toujours être interprétés avec prudence compte tenu de possibles facteurs confondants malgré ajustement. Ballons actifs, resténose, maladie coronaire de novo : quels sont les derniers résultats ? Le ballon actif peine toujours à trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique déjà important du traitement de la maladie coronaire. Néanmoins, cette année encore, quelques études ont rapporté son efficacité. • BASKET-SMALL 2 Une analyse angiographique de l’étude BASKET-SMALL 2 a été présentée. Pour rappel, cette étude multicentrique avait pour objectif de démontrer la non-infériorité d’une angioplastie au ballon actif par rapport à l’implantation d’un stent actif au cours des angioplasties des artères coronaires de petit calibre ( 3 mm). Le critère de jugement principal comportait les décès d’origine cardiaque, les infarctus du myocarde non fatals et les revascularisations du vaisseau cible. Huit cent quatrevingt- trois patients avaient été sélectionnés et leur randomisation n’était effectuée qu’après succès de la prédilatation, afin de potentialiser la diffusion du paclitaxel des ballons actifs. Un échec de prédilatation était défini par un flux TIMI ≤ 2 et/ ou une sténose résiduelle de plus de 30 %. Après succès de la prédilatation et randomisation, les investigateurs ont inclus 370 patients dans le bras ballon actif et 359 dans le bras contrôle (stent actif). Les résultats ont retrouvé un critère composite similaire entre les deux groupes à 12 mois. Il en était de même pour chaque critère de ce critère composite. L’analyse préspécifiée présentée cette année a évalué les angiographies indiquées cliniquement et réalisées dans chaque bras. Elle a concerné 64 patients dans le bras stent actif versus 47 patients dans le bras ballon actif. Après un suivi moyen de 6 mois, le diamètre minimal intrastent et intraballon était meilleur dans le groupe stent versus ballon actif (1,76 vs 1,35 mm ; p 0,001) ainsi que le pourcentage de sténose résiduelle (34,5 % vs 18,8 % ; p 0,001). La perte de lumière ( late lumen loss) était, elle, en revanche similaire dans les deux groupes. Il était également intéressant de noter qu’il était retrouvé 8 occlusions thrombotiques dans le groupe stent versus aucun dans le groupe ballon actif. Ces résultats sont en faveur d’une sécurité accrue du ballon actif dans les petits vaisseaux. • REVELATION Dans une autre session, les résultats de l’étude REVELATION ont été présentées par N. Vos. Cette petite étude randomisée monocentrique regroupant 120 patients a évalué la sécurité de l’utilisation du ballon actif dans le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST. Les patients étaient randomisés entre un traitement par ballon actif (Pantera Lux, Biotronik ; n = 60) et un stent actif (Orsiro, Biotronik ou XIENCE, Abbott ; n = 60), s’ils présentaient une lésion de novo non sévèrement calcifiée dans une artère native avec moins de 50 % de sténose résiduelle après prédilatation au ballon. Le taux de stenting dans le groupe ballon actif était de 18 % le plus souvent dans le cadre d’une dissection type C ou plus. À 9 mois, les patients dans le groupe ballon actif présentaient une FFR sur la lésion cible à 0,92 et ceux traités par stent actif à 0,91 (p = 0,27). Il n’existait pas de différence significative en termes de perte de lumière artérielle, de diamètre de référence ou de diamètre intraluminal minimal à 9 mois. Il n’y avait également pas de différence significative sur la FEVG (57,1 % vs 58,4 % ; p = 0,38). Néanmoins, le diamètre intraluminal minimal perprocédure était plus faible dans le groupe ballon actif (2,64 vs 2,88 ; p 0,01). À l’ère où les stents à mailles ultrafines semblent avoir atteint des taux d’événements faibles et en plateau, le ballon actif peine toujours à trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique. S’il semble intuitif de l’utiliser dans les lésions de petit calibre où les stents peuvent avoir moins d’importance, il paraît toujours difficile d’imaginer les utiliser dans le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST. Peut-être l’imagerie intracoronaire aidera-t-elle à déterminer quelles lésions seraient les plus à même d’être traitées par ballon actif (érosions de plaques ?). Stents biorésorbables, nouveaux stents et nouveaux espoirs ? • MeRes-1 et MeRes-1 Extend Les résultats à 3 ans de l’étude MeRes-1 évaluant un stent biorésorbable de nouvelle génération (MeRes 100 ; Meril Life Sciences), à mailles plus fines que l’Absorb (Abbott) ont été présentés et semblent plutôt bons malgré un faible nombre de patients. À 3 ans, le taux d’événements cardiovasculaires majeurs était de 1,9 %, 2 patients sur 107 ayant eu une revascularisation de la lésion cible. Dans cette étude, les patients inclus devaient avoir entre 18 et 65 ans, présenter une lésion de 20 mm ou moins et un diamètre de référence de 2,75 à 3,5 mm. L’étude MeRes-1 Extend, un registre similaire mais n’ayant inclus que des lésions type A/B1 (62 patients) a également retrouvé un taux d’événements cardiovasculaires majeurs de 1,6 % à 2 ans. Il n’y a pas eu de thrombose de stent dans les deux études. Le stent biorésorbable MeRes 100 présente une épaisseur de mailles de 100 μm comparativement au stent biorésorbable Absorb (Abbott Vascular) dont l’épaisseur de maille est de 150 μm. Après les attentes suscitées par les stents biorésorbables en magnésium Magmaris (Biotronik), de nouveaux espoirs peuvent émerger de ces nouvelles générations de stents biorésorbables à mailles plus fines. Néanmoins, il faut rester extrêmement prudent, ces études ne pouvant être interprétées que comme des études de sécurité compte tenu du faible nombre de patients et de l’absence de comparateur. Continuons d’espérer ! Antiagrégation plaquettaire dans l’angioplastie complexe : vers une monothérapie par ticagrélor après 1 mois ? • GLOBAL-LEADERS Une analyse ancillaire de l’étude GLOBAL-LEADERS a été présentée par P. Serruys en session plénière. Pour rappel, l’étude princeps avait randomisé en ouvert 15 968 patients entre ticagrélor en monothérapie précoce (dès 1 mois pour une durée de 23 mois) dans le groupe actif et bithérapie antiplaquettaire habituelle (aspirine en association avec clopidogrel pour les patients stables et ticagrélor pour les SCA) pendant 12 mois suivi d’aspirine de 12 mois à 24 mois après une angioplastie coronaire. Le critère primaire à 2 ans, mortalité toutes