L’incontournable MLCTO 2022

JOUR 1 La réunion de lancement s’intitulait « Je suis un opérateur antérograde seulement, comment le MLCTO pourrait améliorer mes compétences ? » et a été présentée par A. Avran, K. Mashayekhi et S. Rinfret. Les principes fondamentaux de la CTO Retour au b.a.-ba avec E. Brilakis qui a rappelé l’indication principale de la PCI : améliorer les symptômes comme souligné dans plusieurs registres (EURO-CTO, IMPACTOR-CTO, COMET-CTO,etc.). Il souligne l’importance de l’injection bilatérale ainsi que la visualisation de l’angiogramme et des 4 éléments clés : la chappe proximale, la longueur de l’occlusion ainsi que les calcifications et tortuosités, la distalité du vaisseau et enfin la présence de collatérales. Les différents scores utilisés sont cités (J-CTO et Progress- CTO) et l’importance du scanner coronaire. L’algorithme global de la CTO est revu (figure 1) ainsi que celui des lésions difficiles à franchir. La conclusion de sa présentation est en synergie avec le MLCTO : apprendre et discuter ! Les nouveaux guides G. Leidundgut a présenté les derniers guides et microcathéters commercialisés. Le Gladius™ MG (Asahi) permet d’avoir un plus petit knuckle (8 mm), donc plus contrôlable. Le tout récent guide Warrior (Teleflex) ainsi que les Infiltrac™ et Infiltrac™ Plus (Abbott) ont été remarqués dans la catégorie des guides pénétrants. Ensuite, l’expert a fait la revue des microcathéters et leurs différences : ReCross (IMDS), microcathéter à double voie et MicroRx (IMDS), hybride entre une extension de cathéter guide et de microcathéter permettant un meilleur support ainsi qu’un échange de guide plus facile. En conclusion, G. Leidundgut a exposé son arsenal de tous les jours : Turnpike ® Spiral (Teleflex) ou Corsair™ Pro (Asahi) pour une stratégie antérograde, Turnpike ® ou Corsair™ Pro 150 cm en rétrograde ou Turnpike ® LP/Corsair™ Pro XS et finalement Caravel™ (Asahi) pour les épicardiques – un court, un long, un fin. Manipuler des guides L. Ybarra a présenté une vidéo sur la manière de manipuler les guides en 6 techniques : • la ponction en utilisant les guides à pointe de haut poids : Confianza ® Pro 12 (Asahi), Hornet ™ 14 (Boston Scientific), Astato™ (Asahi) et Infiltrac™ (Abbott) ; • le « push-deflect-torque » : en utilisant la famille Gaia et Gaia Next (Asahi) et Judo™ (Boston Scientific) ; • le forage : avec des guides polymériques ou hydrophiles ; • le glissement du guide : tous les guides ; • le surfing : Sion et Sion Black (Asahi) ; • le knuckling : Fielder XT (Asahi), Pilot™ 200 (Abbott), Gladius™ MG (Asahi). Technique de guides parallèles en antérograde A. Avran a exposé cette technique qui consiste à loger le premier guide dans l’espace sous-intimal et qui peut être utilisé comme référence/marqueur pour avancer un deuxième guide. Il souligne l’utilité du microcathéter ReCross (IMDS). Le highlight case Il a été réalisé par A. Gagnor et A. Øksnes depuis la polyclinique Saint-Georges à Nice. Il s’agissait d’une CTO de la coronaire droite présentant une chappe proximale émoussée et non ambiguë, longue et avec une chappe distale au niveau d’une bifurcation ainsi que des collatérales via les septales. La stratégie initiale était antérograde : les opérateurs utilisent un guide Fielder XT-R (Asahi) qui avance bien mais malheureusement un microcathéter ReCross (IMDS) ne suit pas, même après dilatation au ballon 2,0 et 2,5 mm. Les opérateurs introduisent un microcathéter Finecross™ (Terumo) et échangent le Fielder XT-R pour un Gaia Second (Asahi). Ce dernier prend toujours une branche fille et ne trouve pas le bon chemin. Les opérateurs décident de changer leur stratégie en rétrograde. Après un surfing des septales par un guide Suoh™ 03 (Asahi) suivi par un microcathéter Caravel™ (Asahi) à travers les mailles d’un stent déjà présent au niveau de l’IVA, le guide ne trouve toujours pas le bon chemin. Les opérateurs changent de septale (à l’aide du Suoh™ 03) et trouvent une connexion vers la branche postérolatérale et préparent en antérograde le terrain à l’aide d’un guide Fielder™ XT-R (Asahi) en faisant un knukcle, et à l’aide d’un Gaia Next (Asahi) ponctionnent la chappe distale en rétrograde. Malheureusement, ils se retrouvent loin de l’architecture du vaisseau. Les opérateurs cherchent encore une fois une nouvelle connexion septale (à l’aide du Suoh 03) vers l’IVP et tentent de nouveau une ponction rétrograde à l’aide d’un guide Gladius™ (Asahi) puis avec un Gaia Next, Gaia Second, Gaia Third (Asahi) et Hornet™ 14 (Boston Scientific). Mais la tentative est infructueuse, créant une petite perforation au niveau de la chappe distale. Le guide antérograde est échangé pour un Gladius™ MG (Asahi) afin d’avoir une plus petite boucle qui se retrouve dans une bonne position et la ponction rétrograde peut être réalisée également avec un Gladius™ MG. Un GuideLiner™ (Teleflex) est avancé en antérograde afin de faciliter un Reverse-CART mais non sans difficultés du fait de la présence de calcifications au niveau de la coronaire droite nécessitant une lithotripsie de sa partie moyenne par un ballon Shockwave 3,0 mm. Le Reverse-CART est réalisé par un Gladius™ MG et un guide RG3 (Asahi). Ils dilatent finalement la coronaire droite moyenne par le ballon Shockwave et finalisent la procédure par une implantation de stents vers l’IVP avec un très bon résultat final (figure 2). CTO courte de la coronaire droite proximale La deuxième session du jour débute par un cas live réalisé par C. Hanratty et H. Hussein (Mater Private Hospital, Dublin). Il s’agit d’une deuxième tentative d’une CTO courte de la coronaire droite proximale, collatéralisée par une épicardique de la circonflexe vers la marginale ainsi que quelques septales vers la distalité. La chappe proximale est nette tandis que la chappe distale se situe à la bifurcation avec la marginale. Les opérateurs proposent de débuter par une stratégie antérograde. Avançant un guide Pilot™ 200 (Abbott) et un microcathéter Mamba™ Flex (Boston Scientific), les opérateurs se retrouvent loin de la chappe distale et échangent le guide Pi lot™ 200 pour un guide Infiltrac™ (Abbott) qui se retrouve dans l’espace sous-intimal. Les opérateurs échangent encore une fois leur guide vers un Gaia 3 (Asahi) afin de le rediriger, mais ils sont toujours dans l’espace sous-intimal. Un changement de stratégie vers une dissection réentrée est envisagée mais malheureusement le Stingray™ LP (Boston Scientific) ne franchit pas la CTO, même après dilatation, et les opérateurs doivent échanger leur guide pour un Fielder™ XT-R (Asahi) qui forme un knuckle. Ils introduisent un TrapLiner™ (Teleflex) pour un meilleur support mais qui reste assez loin. Un re- knuckle est tenté avec un Gladius™ MG (Asahi), permettant de bien se positionner pour une réentrée : le Stingray™ LP est mis en place après avoir échangé le Gladius ™ MG pour un Miracle™ 12 (Asahi). En utilisant la technique du stick and drive, un guide pénétrant Infiltrac™ (Abbott) retrouve la lumière distale. La procédure est finie à l’aide d’une imagerie IVUS qui montre le trajet sous-intimal et permet d’implanter des stents Xience Skypoint™ (Abbott). Le patient sera revu quelques semaines plus tard pour une optimisation du résultat. Et aussi • R. Garbo a souligné l’importance de l’imagerie intracoronaire par IVUS durant la PCI de la CTO en présentant des cas où l’imagerie s’est avérée essentielle. Il conclut en présentant le rôle de l’IVUS pour la ponction de la chappe proximale, les bifurcations, les ADR, la taille du stent et pour éviter l’injection de produit de contraste en antérograde et traiter les complications. • T. Lefèvre présentera le traitement des bifurcations pendant les CTO-PCI. Dans 1/3 des bifurcations, il est nécessaire de les reprendre et la perte des branches est de l’ordre de 50 %. De plus, en ADR, les risques de perte de branche, en ayant un trajet sous-intimal, de sténose de la branche si la bifurcation se situe au long du corps de la CTO sont accrus. L’impact de cette perte n’est pas sans complications : plusieurs articles ont montré 3 fois plus de risque d’infarctus après perte de la branche fille. T. Lefèvre souligne l’importance de protéger ces branches, de respecter la loi fractale et de pratiquer le POT. ◼ Les 10 commandements pour la première ADR (S. Rinfret) : – avoir tout le matériel nécessaire, – avoir une bonne zone d’atterrissage, – garder l’option rétrograde, – avoir une bonne chappe proximale, – essayer de ne pas avoir un hématome, – utiliser un bon microcathéter, – directement faire une boucle du guide, – diminuer l’utilisation du Cross-Boss, – connaître le "stick and drive", – connaître le " stick and swap" ». • P. Knappen a présenté le traitement des perforations pendant les CTO-PCI qui sont présentes dans 3 % des PCI et qui peuvent avoir lieu au niveau du vaisseau principal ou en distalité ainsi qu’au niveau des collatérales (classification de Brilakis, Manual of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention, 3rd edition 2022). Il souligne les étapes à suivre afin de contenir la perforation : inflater un ballon, accélérer la perfusion du patient, réaliser si nécessaire une péricardiocentèse et avoir un chirurgien en stand-by. Le traitement inclut l’implantation de stents couverts, une dissection intentionnelle, l’implantation de coils mais aussi une embolisation par une injection de graisse et d’inverser l’anticoagulation. La présentation de P. Knappen a été complétée par celle d’A. Nap qui présente la gestion des perforations au niveau des collatérales par des coils ou de la graisse, en soulignant l’importance du traitement des perforations des deux côtés de la collatérale. Il présente la technique du closedloop balloon-stent en utilisant la partie distale d’un ballon coupé vêtu sur un stent qui est finalement implanté (figure 4). JOUR 2 La deuxième journée du congrès intitulée « Je suis à l’aise en antérograde et je veux devenir meilleur en rétrograde et ADR » a débuté par la présentation de S. Harding