Le Livre Blanc du CNCH

Nous venons de remettre ce document à notre ministre et collègue le Dr François Braun, ministre de la Santé et de la prévention, lors de sa venue à notre congrès national à Paris avec 800 participants. L’aboutissement de ces réflexions a nécessité 1 an de travail, l’investissement d’une centaine de personnes. L’énergie déployée par la communauté du CNCH était en effet indispensable dans une période aussi exceptionnelle où l’hôpital traverse une crise profonde aggravée par la pandémie de Covid. Son fonctionnement et sonorganisation sont à la peine et les professionnels engagés sont inquiets. Nous faisons face à une crise de la démographie des cardiologues tout à fait considérable, qui ne permettra plus d’assurer la permanence des soins dont nous avons la principale responsabilité dans de nombreux territoires. Notre hôpital public subit des contraintes très lourdes liées à l’exigence d’assurer des soins 24 h sur 24 tout au long de l’année. Or, il n’attire plus les médecins et les soignants en raison d’un manque de reconnaissance économique et de conditions de travail âpres entraînant une crise d’attractivité avec des départs de soignants. Pour autant, la cardiologie est une des disciplines médicales les plus innovantes, avec de nouvelles techniques de soins prometteuses, qui ne peut se permettre de rester sans réagir aux pertes de chance des patients. La réflexion engagée par le CNCH sur les questions qui se posent dans notre pays vise à proposer des solutions, en responsabilité, dans un moment particulier où les pouvoirs publics déclarent vouloir reconstruire, sur de meilleures bases, le système de santé. En 25 solutions, il redessine ce que devrait être un hôpital efficace et bienveillant. Qui assurerait la prise en charge équitable des malades atteints des principales affections cardiaques. Ainsi le CNCH veut agir pour le présent afin de préserver cet acquis et travailler pour le futur. Il s’agit d’une réflexion poussée qui permet de dessiner les contours de la cardiologie hospitalière de demain en prenant en compte l’ensemble des facteurs, et ce travail doit permettre de renforcer notre dynamique tout en lui garantissant une adaptation optimale et la poursuite de son excellence. Les besoins de prise en charge des pathologies cardiovasculaires ne cessent de progresser et se reflètent dans le taux de croissance annuel des séjours de cardiologie, de l’ordre de 3 % par an entre 2009 et 2019 : 1 549 385 hospitalisations sont désormais réalisées chaque année en cardiologie (figure 1). Avec une progression moyenne des effectifs de 1 % par an, les 6 319 cardiologues en activité régulière au 1 er janvier 2022 ont de plus en plus de mal à répondre à cette demande croissante. Au CNCH, 38,3 % des postes de PH à temps plein et 51,2 % des temps partiels étaient vacants en 2019. Actuellement 190 nouveaux DES en 2022 et 225 départs à la retraite de cardiologues. Avec 464 centres de cardiologie et réadaptation cardiovasculaire, le CNCH constitue le premier offreur de soins de la cardiologie hospitalière. Il couvre près de la moitié de l’activité nationale, avec 47 % des séjours en cardiologie. 911 praticiens hospitaliers (PH) aidés d’assistants, attachés et d’internes se répartissent cette activité et la réalisation de la permanence des soins (figure 2). Majoritaire dans toutes les régions françaises à l’exception de l’Occitanie, il est un acteur essentiel du maillage territorial ce qui se reflète dans sa participation à la prise en charge des urgences cardiologiques : il prend en charge 70 % des 600 000 séjours de cardiologie issus des urgences (figure 3). SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS DU LIVRE BLANC 25 solutions essentielles pour l’avenir de la cardiologie hospitalière Les 25 solutions proposées sont structurées autour de 5 objectifs majeurs traités au travers de 17 chapitres. Pour chaque chapitre, un cap et des solutions sont fixés. Adapter l’offre de soins aux besoins cardiologiques du territoire 1. USIC : faciliter l’accès aux soins non programmés sur l’ensemble du territoire. 2. Cardiologie interventionnelle : définir une gradation des plateaux techniques adaptée à chaque bassin de santé. 3. Rythmologie interventionnelle : préserver le maillage territorial, ne pas créer de concurrences inutiles. 4. Syndromes coronariens : réduire les délais de prise en charge de l’aigu, améliorer le suivi de la chronicisation. 5. Télémédecine en cardiologie : en faire une priorité, sécuriser son financement. Contrer la crise démographique et renforcer l’attractivité de l’hôpital public 6. Démographie des cardiologues hospitaliers. Créer un choc pour l’attractivité de l’exercice hospitalier : réduire les écarts de rémunérations pour mieux tenir compte de la pénibilité des métiers et assouplir les conditions d’exercice libérale à l’hôpital pour fidéliser nos jeunes. 7. Métiers infirmiers en cardiologie : former et valoriser la montée en compétence, adapter les organisations internes à ces nouveaux métiers. 8. Gouvernance hospitalière : responsabiliser les soignants et déléguer un vrai pouvoir de gestion aux pôles d’activité. Décloisonner le système de santé 9. Groupements hospitaliers de territoire : améliorer le maillage territorial par la constitution de filières incluant l’ensemble des établissements du GHT type fédérations médicales interhospitalières nombreuses autour de plateaux techniques performants et innovants et le développement de consultations avancées et d’équipes de territoires. La gouvernance de ces GHT doit être plus médicalisée et plus efficiente. 10. Relations ville-hôpital. Constituer des équipes communes intégrant tous les acteurs du bassin de santé : arrêter de travailler en silos et développer de réelles coopérations publiques privées et réduire les inégalités d’accès aux soins pour nos patients. 11. Recherche clinique : renforcer les coopérations entre les CHU et les établissements du CNCH. Accompagner les patients avec des parcours de soins adaptés 12. Insuffisance cardiaque : généraliser le développement d’équipes mobiles pour améliorer la coordination du suivi des patients insuffisants cardiaques avec un véritable choc numérique, créations des nouveaux métiers de soignants (Infirmiers en pratiques avancées, IPA ; infirmier spécialisé en insuffisance cardiaque, ISPIC ; infirmier diplômé d’État, IDE) avec protocole de coopération qui assureront de plus le télé-suivi de nos patients. 13. Soins médicaux et de réadaptation cardiovasculaires : augmenter le taux d’adressage en SMR en affinant la gradation de l’offre de soins et développement de la télé-réadaptation. Adapter les organisations pour une meilleure qualité de prise en charge 14. Adaptation des effectifs à la charge de travail : créer un référentiel adaptable aux spécificités de chaque service et permettant d’estimer justement le personnel nécessaire à son fonctionnement. 15. Imagerie non invasive. Faciliter l’acquisition d’équipements d’imagerie lourde et leur accès pour les services de cardiologie, encourager les coopérations, mieux tenir compte de la technicité et de la durée des actes dans leur rémunération : définir des vacations dédiées d’imagerie cardiaque en coupe (coroscanner et IRM cardiaque) sous la responsabilité des cardiologues avec investissement nécessaire des cardiologues interventionnels dans ces nouvelles techniques. 16. Évaluation des pratiques et prévention des risques : améliorer le suivi de la qualité dans les services de cardiologie en systématisant l’utilisation d’indicateurs de performance standardisés grâce aux registres nationaux. 17. Éléments médico-économiques : mieux tenir compte des coûts réels de prise en charge dans la rémunération des hospitalisations ayant pour motif une pathologie cardiovasculaire. OFFRE DE SOINS ET ACTIVITÉ Les Français bénéficient d’une très bonne couverture territoriale pour la prise en charge des urgences coronariennes : 95 % des Français métropolitains habitent actuellement à moins d’une heure de voiture d’un centre prenant en charge les SCA en France (et équipé d’un plateau de coronarographie avec USIC). Le CNCH qui représente 44 % des 212 centres équipés pour la prise en charge des SCA en France, est le premier acteur de ce maillage territorial puisqu’il couvre à lui seul 82 % du territoire français (figure 4). Le CNCH a pris en charge en 2019 53 % des 172 275 séjours dont le motif d’admission était un SCA en France (1), chiffre relativement stable depuis 2012. Parmi ces séjours, 60 500 séjours concernent un infarctus aigu du myocarde avec pose d’endoprothèses vasculaires, dont 46 % sont traités par le CNCH. Son activité progresse en moyenne de 4 % par an. La suite de ce chapitre se concentrera sur ce type de séjours nécessitant un passage en plateau interventionnel (figure 5). Profil des patients, modalités et qualités des prises en charge des SCA Les données ci-après sont issues du registre France PCI (2) et collectées auprès des 38 centres intégrés au registre en 2021 : elles fournissent un aperçu des profils de patients souffrant d’un syndrome coronarien en France ainsi que de la diversité des modes de prise en charge et de qualité des soins. Tous établissements confondus, les patients souffrant d’un SCA ont en moyenne 67,24 ans (contre 66, 98 ans pour les patients du CNCH) et 19 % d’entre eux sont âgés de plus de 80 ans. Ils sont le plus souvent en surpoids (IMC moyen à 27,3, contre 27,2 pour les patients du CNCH). Plus de 50 % d’entre eux ont une hypertension artérielle (figure 6). La rapidité de la réponse préhospitalière et les modalités d’adressage au centre de cardiologie interventionnelle le plus proche jouent un rôle fondamental sur les chances de survie des patients déclenchant un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+). La réponse des centres membres du registre France PCI est à cet égard satisfaisante : • 66 % des patients concernés sont pris en charge en préhospitalisation par le SAMU dans les 24 h. • 90 % sont directement transférés en plateau de