MLCTO 2018, un regard day-by-day

Niveau 1 Découvrir l’angioplastie de la CTO Le premier jour était consacré aux connaissances de base de l’angioplastie CTO : sélection des indications et des patients, accès vasculaires, cathéters, guides, radioprotection et prévention des complications. Cette première journée était principalement dédiée aux techniques antegrade wire escalation (AWE) et rétrograde simple qui ont été expliquées et commentées par des experts mondialement reconnus (J. Spratt, Royaume-Uni ; G. Rolly, C. Buller, S. Rinfret, Canada). L. Drogoul a également présenté les suivis angiographiques de patients réalisés durant les deux premières éditions afin d’évaluer le résultat à long terme. Enfin, cinq l ive se sont succédés et ont permis de mettre en application directe les présentations réalisées dans la journée. CAS 1 L’IVUS apporte une aide à chaque étape durant toute la procédure Ce cas a été réalisé par K. Mashayekhi (Allemagne) et A. Gagnor (Etats-Unis). Il s’agissait d’une occlusion chronique de la coronaire droite (CD) moyenne assez complexe avec un score JCTO . 3 : cap proximal ambigu, départ d’une belle branche collatérale juste en amont de l’occlusion, longueur > 20 mm, présence d’angulation avec la bifurcation de la CD distale juste en aval de l’occlusion. Deux cathéters guides ont été utilisés, un JR 4,0 en 8 F pour la droite (voie fémorale) et un EBU 4,0 en 6 F (voie radiale) pour l’injection controlatérale. Ce cas a illustré l’utilité de l’échographie intracoronaire pour l’approche de ces lésions. Tout d’abord l’IVUS a permis de confirmer et de traiter une dissection induite de la coronaire proximale lors des premières injections. Après évaluation de la cap proximale par échographie endocoronaire IVUS (Volcano), un microcathéter Teleport™ (OrbusNeich) a été avancé. Deux guides ont été utilisés successivement pour ponctionner la cap proximale, progresser dans la lésion et franchir la cap distale vers l’interventriculaire postérieure (IVP) : guide polymérique effilé type Fielder XT-A (Asahi) et guide Gaia Second (Asahi). La technique pour avancer le microcathéter Teleport™ a été illustrée par K. Mashayekhi et la technique de manipulation des guides a été expliquée par A. Gagnor. Un microcathéter double lumière type SASUKE (Asahi) a été utilisé pour retrouver facilement la branche rétroventriculaire gauche (RVG). Les opérateurs ont bien expliqué l’utilité et l’utilisation de l’IVUS pour l’évaluation du diamètre et la longueur de la lésion. Le contrôle final montre un résultat optimal après implantation de deux longs stents actifs XIENCE Sierra (Abbott) avec optimisation à 4,5 mm en proximal. En résumé, ce cas a démontré l’utilité de l’échographie endocoronaire (IVUS) durant les différentes étapes d’intervention pour les occlusions coronaires chroniques. CAS 2 La voie rétrograde Le deuxième Live de la journée a été réalisé par T. Lefèvre (France) et M. Ferenc (Allemagne). Il s’agissait d’une occlusion proximale de la coronaire droite en appliquant l’approche hybride et le passage d’une technique d’approche à une autre. Tout d’abord, l’approche était celle de l’ antegrade wire escalation (AWE) avec un guide Soft, polymérique et effilé pour tenter de suivre un microchenal. Trois guides ont été successivement utilisés : Fielder XT(Asahi), puis Gaia Second et Gaia Third (Asahi), et enfin HORNET 14 (Boston Scientific). Astuces illustrées – utilisation d’un anchoring wire pour augmenter le support et la stabilité du cathéter guide, analyse du mouvement du guide dans l’occlusion : « s’il danse bien avec les structures cardiaques, c’est qu’il est dans le vaisseau ». – Une deuxième astuce expliquée par T. Lefèvre est d’utiliser un microcathéter double lumière FineDuo ® (Terumo) comme un outil de support unique pour la technique du parallel wire. Après échec de la voie antérograde, une approche rétrograde via les septales a été réalisée en utilisant un microcathéter Corsair Pro (Asahi) et un guide Suo 3 (Asahi) du fait des tortuosités importantes de la septale. Ceci a permis finalement de gagner la cap distale et de faire un reverse-CART à l’aide d’un Pilot 200 (Abbott) et d’externaliser un guide RG3 (330 mm) dans le cathéter guide. Une interprétation IVUS commentée par S. Carlier (Belgique) a permis l’évaluation pré et poststenting de la lésion avec la mise en évidence d’un hématome de segment distal qui a été respecté. CAS 3 Le microcathéter double lumière : un outil de plus pour assurer la bifurcation Ce troisième Live a été réalisé par A. Kalnins (Lettonie) et N. Boudou (France). Il s’agissait d’une occlusion de la circonflexe moyenne, courte mais avec une cap proximale ambiguë, au départ d’une branche marginale. La cap proximale était évaluée par la technique du tip-injection qui a mis en évidence un microchenal, traqué par un guide polymérique effilé soft de type Fielder XT-R (Asahi) et un microcathéter Micro14 (Biotronik, BTG Vascular). Après franchissement de l’occlusion, l’échange du microcathéter a été assuré par la technique du trapping-balloon classique, bien détaillée par N. Boudou. Un microcathéter double lumière orientable type NHancer (Biotronik, IMDS) est utilisé pour engager la branche marginale. La technique consiste à utiliser un guide Soft 0,014’’ type SION blue (Asahi), à avancer la deuxième sortie du microcathéter en face de la branche fille et à l’orienter en faisant des torques horaires/antihoraires pour se retrouver en face de l’ostium de la branche fille. Un cathéter IVUS HD 60 MHz (Boston Scientific) a été utilisé pour évaluer la lésion et optimiser l’implantation de stent. CAS 4 Savoir passer d’une technique à l’autre pour réussir une CTO Cette belle procédure a été réalisée par E. Brilakis (Etats-Unis) et K. Mashayekhi (Allemagne) sur une longue occlusion de la coronaire droite proximale avec calcification du segment moyen. Le choix s’est porté rapidement sur la techniqu e antegrade dissection re-entry (ADR). E. Brilakis a tenté une pénétration dans l’occlusion d’emblée par un knuckle-wire avec des guides polymériques, choix justifié par la présence d’une angulation importante sur le premier segment de l’occlusion : « le knuckle traque toujours le vaisseau avec un risque minime de perforation ». En très bon pédagogue, E. Brilakis a bien expliqué la technique en utilisant un Fielder-XT (Asahi) puis un Pilot 200 (Abbott). Malgré les multiples tentatives, la voie antérograde s’est soldée par un échec. Une approche rétrograde via la deuxième septale a alors été entreprise avec un microcathéter Turnpike. LP (Vascular Solutions) jusqu’à l’occlusion puis un reverse-CART a été réalisé avec une sortie dans l’aorte du guide Pilot 200. Cette procédure était l’occasion d’illustrer également la technique du snaring dans l’aorte par un cathéter spécial : Elite™ Snare (Vascular Solutions) qui a permis l’externalisation du guide R350™ (Vascular Solutions). K. Mashayekhi a souligné La particulière résistance au kinck de ce guide en nitinol durant le snaring. Après la prédilatation, deux stents actifs de type Onyx™ (Medtronic) ont été implantés avec un excellent résultat final. CAS 5 Une complication redoutable et redoutée Cette procédure riche en enseignements, une CTO de la coronaire droite proximale, a été réalisée par A. Avran (France) et K. Tammam (Arabie Saoudite). A. Avran est revenu sur les bases indispensables pour bien démarrer une procédure CTO, à savoir le choix des voies d’abord, les sondes porteuses et l’approche pour définir la stratégie. Une des astuces discutées a été d’abord de traiter la lésion en amont de l’occlusion par stent ou encore par angioplastie au ballon seul pour l’utiliser secondairement si besoin pour appliquer la technique balloon assisted sub-intimal entry (BASE). K. Tammam a réussi à franchir assez rapidement l’occlusion avec un guide polymérique soft Fielder XT-R (Asahi) et un microcathéter Teleport™ (OrbusNeich). Le support a été amélioré par la technique de l’ anchoring balloon dans la première branche marginale droite. Cette procédure a été l’occasion de montrer en live comment gérer une complication redoutable – la perforation iatrogène de la branche marginale –, tout d’abord par inflation de ballon puis implantation de stent couvert. Les opérateurs nous ont montré une approche alternative à la technique du ping-pong qui consiste à profiter de la présence d’un guide dans la branche marginale pour mettre un ballon hémostatique dans la CD proximale, puis avancer le stent couvert sur le deuxième guide (Fielder XT-R) ; un deuxième stent couvert a été implanté en aval du premier devant la persistance de l’extravasation cette fois-ci avec la technique du ping-pong classique en utilisant un second cathéter guide. Un point important à ne pas oublier, est de confirmer la non-connexion de la branche perforée au réseau controlatéral. Un très bon résultat final a été obtenu en fin de procédure. Niveau 2 Les progrès de l’angioplastie des CTO La deuxième journée s’est ouverte sur le thème « Basics in antegrade dissection and re-entry (ADR) », session animée par M. Amor (France). L. Azzalini (Italie) a présenté « Les techniques pour améliorer le succès de la voie antérograde » et A.J. Grantham (Etats-Unis) a fait une présentation riche sur « Les méthodes de réentrée distale ». CAS 6 Surveillance en direct : ADR contrôlée avec le système CROSSBOSS™-STINGRAY™ Cette procédure a été réalisée par K. Alaswad (Etats-Unis) et T. Hovasse (France) en mode proctoring (surveillance). Ils ont donné des explications détaillées pas-à-pas à toutes les étapes de la technique, rendues plus claires grâce au zoom sur les mains des opérateurs durant les manipulations. Il s’agissait d’une occlusion proximale de la coronaire droite. L’approche décidée a été celle d’une dissection réentrée contrôlée avec un matériel spécifique : le microcathéter CROSSBOSS™ et son ballon de réentrée le STINGRAY™ (Boston Scientific). Tout d’abord, la cap proximale est ponctionnée par un guide effilé et rigide, le CONFIANZA PRO 12 (Asahi)