MLCTO 2023

Cette édition a débuté par une nouveauté, une réunion inaugurale, suivie des 3 jours traditionnels de discussions et tips and tricks de la communauté CTO ainsi que les incontournables live cases des experts tirés au sort auparavant depuis la polyclinique Saint Georges (Nice), le Centre cardiothoracique de Monaco et l’ Emory Heart and Vascular Center (Atlanta, États-Unis). Cette année encore, les live-in-thebox ont permis de retrouver les astuces et complications des procédures CTO. LA RÉUNION INAUGURALE Intitulée « Soyez plus ingénieux face à la symphonie des PCI complexes », cette édition 2023 du MLCTO a débuté par une réunion inaugurale ( pre-meeting) marquée par des tips & tricks d’experts. Des techniques et outils afin de franchir les tortuosités aux outils avancés utilisés pendant les procédures de CTO, cette première demi-journée inédite a pu donner un avant-goût au congrès. • J.A. Fernandez a présenté l’impact et les complications des tortuosités et calcifications coronaires. Les techniques et les outils contemporains essentiels utilisés pendant les PCI complexes ont été décrits, en commençant par le choix de l’accès vasculaire ainsi que les différents cathéters guides. L’orateur a souligné l’importance de la bonne connaissance du matériel utilisé ainsi que les tailles et diamètres. Les différents outils (ballons, rotablators, lithotripsie, etc.) et les différentes étapes/techniques ont été présentés à l’aide de différents cas cliniques. Les ballons et endoprothèses ainsi que les techniques spéciales ont été revus ( anchoring, branches mère-fille-petite-fille, guide piégé, BAT, etc.). • M. Kovacic a ensuite présenté ses astuces et sa boîte à outils pendant les procédures CTO. À l’aide de cas cliniques, il a précisé les différents types de guides qu’il utilise ainsi que leurs caractéristiques et il a fait le point sur les microcathéters et leur mode d’utilisation. • T. Santoso a souligné l’importance des extensions de guides dans les stratégies antérogrades et rétrogrades afin de faciliter l’engagement dans le vaisseau, le support et leur rôle dans les stratégies de dissection réentrée antérogrades (ADR). Il a également précisé leur rôle dans les stratégies rétrogrades. • A. Gomez a partagé son expérience du microcathéter Elong™ (APT Medical) à travers plusieurs cas cliniques illustrant ses atouts. JOUR 1 Les fondamentaux ne changent pas Session 1 • G. Gasparini a revu les bases des CTO ainsi que la prise en charge du patient : à partir d’images diagnostiques, il a présenté la base de toute procédure et l’importance de l’injection bilatérale ainsi que l’analyse de l’angiogramme et des éléments clés : la chappe proximale, la longueur de l’occlusion ainsi que les calcifications et tortuosités, la distalité du vaisseau et finalement la présence de collatérales interventionnelles (figure 1). Figure 1. Prise en charge du patient. • A. Gagnor a précisé l’importance de l’angiogramme diagnostique, notamment des premières vues pour déterminer la chappe initiale et les collatérales. Il a également souligné l’importance d’une double injection. Il est essentiel d’avoir toutes les informations requises et les éléments clés pour les interventions coronaires percutanées (PCI) avant d’achever l’angiographie diagnostique. • La « boîte à outil » idéale de N. Boudou (figure 2). Figure 2. La boîte à outils idéale pour les PCI. Pour débuter les PCI des CTO, commencer par le planning de la procédure, l’équipe et le temps requis. N. Boudou a aussi souligné le rôle de l’imagerie intravasculaire pendant les procédures CTO ainsi que les dispositifs nécessaires au cas où des complications surviendraient (stents couverts, coïls, kit de péricardiocentèse). LE CAS LIVE Réalisé depuis la polyclinique Saint George (Nice) par G. Leibundgut et A. El Guindy, ce cas a montré l’importance des vues diagnostiques initiales puisque, ce qui était prévu au départ, une CTO de la coronaire droite, s’est avéré être une CTO d’une circonflexe dominante. Utilisant un cathéter guide EBU 4 en 7 F, un microcathéter Turnpike ® LP de 135 cm (Teleflex) est avancé en antérograde ; un fil guide Fielder ® XT-R (Asahi) n’a pu être avancé et se retrouve toujours dans les branches. Il est échangé contre un fil Gladius ® EX (Asahi) qui ne retrouve pas le bon chemin et va en dehors de l’architecture du vaisseau. Un nouveau Fielder ® XT-R trouve le chemin mais en extraplaque jusqu’à la chappe distale. Un fil guide Gaia ® 3 (Asahi) est avancé afin de tenter la ponction distale. Entretemps, un débat a été lancé sur l’utilité de 2 vues orthogonales afin de s’assurer de la bonne direction des fils guides ou d’utiliser les knuckles. Le Gaia ® n’a pu ponctionner distalement donnant lieu à une discussion autour de la stratégie à adopter. Une stratégie par dissection-réentrée antérograde aurait probablement moins de chance de succès, une stratégie rétrograde via l’IVA est donc envisagée en gardant en plan B une stratégie par parallel wiring. Un fil Sion ® Black (Asahi) est introduit via la première septale, suivi d’un microcathéter Turnpike ® LP, mais le guide n’a pas pu avancer par la technique du surfing et une tip injection visualise un trajet épicardique. Le microcathéter est échangé contre un Caravel ® (Asahi) et le fil guide contre un Sion ® (Asahi) qui franchit les tortuosités. Le Sion ® est échangé contre un Gladius ® EX afin de franchir la chappe distale en rétrograde. Une extension de guide TrapLiner ® (Teleflex) est introduite par la voie antérograde, et un tip-in effectué. Un IVUS est réalisé montrant un trajet intra et extraplaque, et le cas est finalisé par la pose de stents Ultimaster Nagomi™ (Terumo) postdilatés par des ballons non compliants avec un excellent résultat final (figure 3). Figure 3. CTO de la circonflexe réalisée par G. Leibundgut et A. El Guindy par voie rétrograde. Session 2 Elle était dédiée au wiring antérograde. • M. Sekiguchi a présenté la technique du 3D wiring qui améliorer le taux de succès. A. Nap précise les chances de succès par voie antérograde. ll souligne l’importance des caractéristiques de la CTO (J-CTO), des fils guide utilisés ainsi que leurs propriétés selon la CTO, et finalement les compétences et la formation des opérateurs. R. Shlofmitz a présenté l’imagerie intracoronaire pendant la procédure CTO ainsi que son utilité afin de diminuer les complications et d’améliorer le résultat final (figure 4). Figure 4. Présentation par A. Nap. A : succès des PCI de CTO par voie antérograde B : algorithme utilisé par la technique AWE ( Antegrade Wire Escalation). • D. Weilenmann et G. Sianos ont réalisé depuis le Centre cardiothoracique de Monaco une CTO de la coronaire droite avec une chappe proximale ambiguë. Les opérateurs ont opté pour une tentative de passage par antérograde en premier lieu, en introduisant une sonde IVUS depuis une branche de la coronaire droite afin de déterminer la chappe proximale. Un microcathéter double lumière ReCross (Biotronik) a été introduit, un fil guide Gladius ® EX franchit le corps de l’occlusion puis un fil Sion ® est introduit via le deuxième port. Un IVUS montre un trajet intra et extraplaque après prédilatation et stenting sous guidage de l’IVUS. Le résultat final est satisfaisant (figure 5). Figure 5. CTO de la coronaire droite. • P. Agostoni et A. Øksnes réalisent depuis la polyclinique Saint George (Nice) une CTO de l’IVA stentée distalement, présentant une grosse diagonale juste en amont de la chappe proximale ambiguë. Les opérateurs optent pour une stratégie antérograde en premier lieu, utilisant un seul cathéter guide (EBU) depuis la radiale. Un Corsair ® Pro XS de 135 cm (Asahi) est avancé ainsi qu’un fil guide Fielder ® XT-R en protégeant la diagonale. Ne passant pas, le Fielder ® XT-R est échangé pour un Gladius ® suivi par un Gaia ® 3 qui ponctionne la chappe proximale et franchit l’occlusion. Une imagerie intracoronaire par OCT montre une hyperplasie néointimale intrastent ; un cutting balloon est utilisé pour préparer la lésion intrastent suivi par une angioplastie à ballon à élution et 2 stents sont largués avec un excellent résultat final (figure 6). Figure 6. CTO de l’IVA. Session 3 • E. Koifman et P. Knaapen ont réalisé depuis la polyclinique Saint George, une courte CTO de l’IVP ostiale présentant des collatérales ipsilatérales. Ils ont opté pour une stratégie antérograde sous contrôle de l’IVUS afin de ponctionner la chappe proximale. Un fil guide Fielder ® XT-A (Asahi) n’a pas pu franchir la chappe proximale et a été échangé pour un UltimateBros ® 3 (Asahi) qui lui a franchi le corps de l’occlusion, suivi d’un microcathéter Corsair ® XS 135 cm. Après prédilatation, la discussion tournait autour la possibilité de ne pas stenter le segment, l’imagerie par IVUS montrant une dissection ainsi qu’un hématome. Un stenting de l’IVP et une angioplastie à ballon à élution ont été réalisés avec un résultat final satisfaisant. Ce cas a montré la simplicité de la CTO quand l’équipe est préparée aux différents scénarios possibles (figure 7). Figure 7. CTO de l’IVP. Session 4 Cette session était dédiée à l’apprentissage et J. Spratt a revu le parcours d’apprentissage de la CTO. Il a souligné l’importance d’apprentissage par progression ainsi que la gestion du stress et la régulation des émotions pendant les procédures. P. Deharo a insisté ensuite sur l’importance de la formation continue de la CTO ainsi que le volume de procédures effectuées. L. Verreault-Julien a présenté son parcours pendant sa formation CHIP/CTO et E. Smith son parcours de formation CTO plus tard pendant sa carrière. • T. Hovasse et S. Rinfret ont réalisé depuis la Polyclinique Saint George une double CTO de l’IVA moyenne et de la circonflexe présentant des collatérales épicardiques tortueuses depuis la coronaire droite chez un patient à fraction d’éjection réduite. Les opérateurs ont choisi de traiter l’IVA par une stratégie antérograde par double voie radiale et système Rampart. Un fil guide Fielder ® XT n’a pas pu