Quoi de neuf en interventionnel à l’ESC 2023 ?

CORONAROPATHIES Les essais sur l’imagerie endocoronaire Cette année l’imagerie endocoronaire a été mise à l’honneur avec la présentation des résultats de plusieurs essais contrôlés randomisés. • ILUMIEN-IV Cet essai s’est intéressé à l’imagerie endocoronaire par cohérence optique (O CT ) dans l’angioplastie coronaire. Dans ce travail, une angioplastie guidée par OCT a été comparée à une stratégie de revascularisation guidée par angiographie seule ; 2 487 patients ont été randomisés en 1 : 1 à travers 80 centres et 18 pays différents. Il existait deux critères de jugement principal : le premier concernait la surface luminale du stent et le deuxième était un critère composite d’événements ischémiques. Il existait une différence significative sur la surface luminale en fin de procédure (5,72 mm 2 dans le groupe OCT vs 5,35 mm 2 ; p 0,001). Néanmoins, à 2 ans il n’existait pas de différence significative sur le critère de jugement principal (décès cardiovasculaire, infarctus lié à la lésion coupable ou revascularisation du vaisseau coupable guidé par l’ischémie) avec un taux d’événements de 7,4 % dans le groupe OCT contre 8,2 % dans le groupe angiographie (p = 0,45) (figure 1A). Un des critères secondaires était la thrombose de stent à 2 ans et ce dernier était significativement inférieur dans le groupe OCT (0,5 % vs 1,4 % ; HR : 0,36 ; IC : 0,14 à 0,91). Les résultats de cet essai ont été publiés dans le New England Journal of Medicine (1). Figure 1. Courbes de Kaplan Meier des résultats sur le critère de jugement principal de l’essai ILUMEN IV (A). Courbes de Kaplan Meier des résultats sur le critère de jugement principal de l’essai OCTOBER (B). • OCTOBER Cette étude s’est intéressé à la place de l’OCT comme outil dans l’angioplastie de lésions complexes spécifiques : les lésions de bifurcation. Les résultats ont été présentés par le Dr Lene Nyhus Andreasen (hôpital universitaire d’Aarhus, Danemark) et publiés dans le New England Journal of Medicine (2). Cette étude a évalué deux stratégies dans les lésions de bifurcation : – stratégie d’angioplastie avec utilisation systématique de l’OCT ; – stratégie d’angioplastie guidée par angiographie avec possibilité de recours à l’échographie intracoronaire (IVUS) en cas d’une lésion de bifurcation du tronc commun. Le critère de jugement principal était un critère composite d’événements ischémiques (décès de cause cardiovasculaire, infarctus lié à la lésion coupable et revascularisation de la lésion coupable guidée par l’ischémie). Au total, 1 201 patients ont été randomisés en 1 : 1 dans chaque groupe. À 2 ans, le taux d’événements était significativement inférieur dans le groupe OCT (10,1 % vs 14,1 % ; p = 0,035) (figure 1B, ci-dessus). • Concomitamment à ces deux essais contrôlés randomisés qui ont comparé une stratégie d’angioplastie guidée par l’imagerie endocoronaire à une stratégie guidée par l’angiographie, les résultats d’une méta-analyse ayant intégré les données de ces deux études associées à celles de précédents essais, ont été présentés par le Dr Gregg Stone (New York). Au total, 20 études et près de 12 500 patients ont été inclus dans cette méta-analyse. L’objectif était de comparer l’angioplastie coronaire guidée par une technique d’imagerie endocoronaire (IVUS ou OCT) à une stratégie guidée par l’angiographie seule. Le suivi était variable en fonction des études, allant de 6 mois à 5 ans. Le critère de jugement principal était un critère composite : décès cardiovasculaires ou infarctus liés à la lésion cible ou revascularisation de la lésion cible. Plusieurs critères secondaires ont également été étudiés tels que chaque composante du critère de jugement principal ainsi que le taux de thrombose de stent. Les résultats de cette méta-analyse ont retrouvé une diminution des événements ischémiques de 31 % dans le groupe imagerie endocoronaire. De manière générale, tous les événements ischémiques étaient diminués dans le groupe imagerie endocoronaire ainsi que le taux de thrombose de stent (diminution de 52 % par rapport à l’angiographie). • OCTIVUS Devant l’essor des données sur l’imagerie endocoronaire, DukWoo Park a présenté des résultats menés en Corée du Sud dans le cadre de l’essai OCTIVUS où la non-infériorité de l’angioplastie guidée par l’OCT était comparée à l’angioplastie guidée par l’IVUS. Ont été inclus dans cette étude tous types de lésions coronaires (y compris les lésions de resténose). Au total, 2 008 patients ont été randomisés en 1 : 1 dans le groupe OCT et dans le groupe IVUS. Le critère de jugement principal était un critère composite de décès cardiovasculaire, d’infarctus liés à la lésion cible ou revascularisation de la lésion cible guidée par l’ischémie. Les critères secondaires de sécurité étaient la néphropathie induite par les produits de contraste et les complications procédurales. À 1 an, le taux d’événements était de 2,5 % dans le groupe OCT contre 3,1 % dans le groupe IVUS avec un petit p 0,001 pour la non-infériorité. Concernant la sécurité de la stratégie guidée par l’OCT, le taux de néphropathies liées au produit de contraste était similaire dans les deux groupes (1,4 % pour l’OCT vs 1,5 % dans le groupe IVUS). Néanmoins, les complications procédurales étaient significativement inférieures dans le groupe OCT (2,2 % vs 3,7 % ; p = 0,048). Timing de la revascularisation des artères non coupables dans le STEMI En cas de syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST chez un patient pluritronculaire, l’angioplastie percutanée des lésions non coupables a montré un bénéfice sur le taux de revascularisations. Plusieurs questions ont également accompagné ces résultats et le timing de la revascularisation de ces lésions non coupables. Les résultats de l’essai MULTISTARS-AMI ( Multivessel immediate versus staged revascularisation in STEMI) ont été présentés par le Dr Barbara Elisabeth Stahli (hôpitaux universitaires de Zurich) et publiés de manière conjointe dans le New England Journal of Medicine. L’objectif de cet essai était de comparer la non-infériorité d’une stratégie de revascularisation complète lors de l’angioplastie primaire à une stratégie différée de revascularisation (de J 19 à J 45) chez les patients pluritronculaires et stables hémodynamiquement ayant présenté un STEMI. Au total, 840 patients ont été randomisés au sein de 37 centres en Europe en 1 : 1 dans chaque groupe : revascularisation complète immédiate et revascularisation différée. Le critère de jugement principal était un critère composite de décès toutes causes, infarctus non létal, AVC, revascularisation guidée par l’ischémie non planifiée, ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 1 an. Les résultats ont montré un taux d’événements de 8,5 % dans le groupe revascularisation immédiate versus 16,3 % (p 0,001 pour la non-infériorité et p 0,001 pour la supériorité). Cette positivité était guidée notamment par un taux d’infarctus non létal (2,0 % vs 5,3 %) et de revascularisations non programmées (4,1 % vs 9,3 %) inférieur dans le groupe revascularisation immédiate. Revascularisation complète et FFR après un infarctus chez les patients âgés Les patients âgés de plus de 75 ans constituent souvent une population sous-représentée dans les études cliniques. Le bénéfice de la revascularisation complète, après un SCA, sur les lésions non coupables a montré une amélioration clinique sur les événements ischémiques. Ce bénéfice est-il toujours valable chez les patients de plus de 75 ans ? L’essai FIRE s’est intéressé à la revascularisation des lésions non coupables en post-infarctus guidée par la FFR chez des patients de plus de 75 ans. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé comparant une stratégie de revascularisation complémentaire des lésions non coupables guidée par FFR à une stratégie de traitement de la lésion coupable uniquement. Une lésion non coupable cernant une lésion d’au moins 50 % sur un vaisseau de taille > 2,5 mm. Le critère de jugement principal était un critère composite de décès ou infarctus, ou AVC, ou revascularisation coronaire guidée par l’ischémie dans la première année. Au total 1 445 patients ont été inclus et randomisés en 1 : 1. L’âge médian des patients était de 80 ans. Le critère de jugement principal a été observé chez 15,7 % des patients du groupe physiologie contre 21,0 % dans le groupe lésion coupable seule (HR : 0,73 (0,57 à 0,93) ; p = 0,01). Les critères secondaires comprenaient les éléments du critère de jugement principal et allaient tous en faveur d’un bénéfice de la revascularisation guidée par la physiologie (à l’exception des AVC). Quelques résultats d’études sur les endoprothèses coronaires Des études antérieures avaient démontré qu’une angioplastie avec certains stents comme le stent Onyx™ (Medtronic) suivie d’une bithérapie antiplaquettaire courte d’un mois était une stratégie sûre et efficace chez les patients à haut risque hémorragique comparativement à un stent sans polymère. • BIOFLOW-DAPT L’étude a comparé le stent à polymère biodégradable au sirolimus Orsiro (Biotronik) au stent à polymère durable au zotarolimus Onyx™ (Medtronic) chez des patients à haut risque hémorragique traités par angioplastie suivie d’une bithérapie antiplaquettaire d’un mois. Dans cette étude en ouvert, randomisée, ayant inclus 1 948 patients, il n’était pas retrouvé de différence sur le critère primaire (critère composite incluant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et thrombose de stent probable ou définitive) avec 3,6 % dans le groupe Orsiro versus 3,4 % dans le groupe Onyx™ à 1 an de suivi (différence de risque 0,2 % ; IC95 % : -1,5 à 1,9 ; p pour la non-infériorité 0,001). Il n’existait pas non plus de différence en termes de MACCE (6,6 % vs 5,6 % ; HR : 1,18 ; IC95 % : 0,81-1,70), d’infarctus du myocarde (1,2 % vs 1,1 % ; HR : 1,11 ; IC95 % : 0,49-2,50), ou d’échec de vaisseau cible (4,7 % vs 5,8 %, HR : 0,83 ; IC95 % : 0,56-1,23). Il est important de noter que les patients étaient inclus s’ils