Les infections nosocomiales - Épisode 1

Si on a longtemps parlé d’infections nosocomiales, on parle plus volontiers aujourd’hui d’infections associées aux soins. Le Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) définit en 1999 une infection comme nosocomiale « si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital. Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales, les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant, dans l’année qui suit l’intervention ». Cette définition a été actualisée en mai 2007 au profit des infections associées aux soins (IAS). « L’infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique dans l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause. » Le CTIN rajoute des compléments d’interprétation : « L’infection associée aux soins (IAS) englobe tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large. L’IAS comprend l’infection nosocomiale, au sens de contractée dans un établissement de santé, et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé. Le critère principal définissant une IAS est constitué par la délivrance d’un acte ou d’une prise en charge de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire) par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage, encadrés par un professionnel de santé. Aucune distinction n’est faite quant au lieu où est réalisée la prise en charge ou la délivrance de soins. Les IAS concernent les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs. » Il est aisé de comprendre que devant un cadre nosologique si vaste, la volonté de recours soit fréquente. Le praticien sera d’autant plus fréquemment confronté aux aspects juridiques de ce type de complication que depuis, la loi du 4 mars 2002 dite « loi Kouchner » transfère la responsabilité de la preuve aux établissements de soins et aux équipes soignantes : inversion de la charge de la preuve et présomption d’imputabilité. Un cadre d’indemnisation spécifique a été créé par cette loi avec l’apparition de L’ONIAM office national d’indemnisation des victimes d’accidents médicaux et il a été également prévu un accès facile à tout usager du système de santé à une commission de conciliation et d’indemnisation. Ainsi, tout usager du système de santé peut saisir la commission s’il est victime d’un accident médical, d’une affection iatrogène, ou d’une infection nosocomiale. Cette saisine doit être effectuée dans un délai de 10 ans à compter de la consolidation du dommage. La demande peut être faite directement par le patient par lettre recommandée sur un formulaire CERFA sans passer par un avocat ou un cabinet de recours. Les circonstances qui permettent de qualifier comme grave l’accident médical ayant entraîné un dommage supérieur aux seuils sont les suivants : • un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 % ; • ou un arrêt temporaire des activités professionnelles (ATAP) pendant une durée au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois ; • ou des gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire (DFT) supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois ; Ou à titre exceptionnel : • lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant l’accident médical ; • lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence (TPGCE). Qu’est-ce qu’un accident médical grave anormal indemnisable ? C’est un accident en lien direct avec un acte de prévention de diagnostic ou de soin qui a eu pour le patient des conséquences anormales sur son état de santé et son évolution prévisible. Les accidents médicaux non fautifs consécutifs à des actes de chirurgie esthétique sont exclus de l’indemnisation par la solidarité nationale. Si les critères de saisines ne sont pas retenus ou par sa volonté première, le patient peut faire un recours classique qui s’effectuera auprès de la juridiction civile pour les patients pris en charge en milieu libéral, ou administrative pour ceux pris en charge en secteur publique. Cette distinction connue de tous est source de nombreux conflits entre établissement de soins privés et praticiens libéraux. En effet, si la présomption d’imputabilité d’une infection nosocomiale met de facto en cause l’établissement de soins, les conseils de celui-ci chercheront souvent à diminuer la part de celle-ci ou à s’en exclure en invoquant une prise en charge insuffisante par l’équipe médicale à l’origine d’une perte de chance pour le patient. Dans tous les cas une expertise sera diligentée et dans le cadre de sa mission, l’expert s’attachera à apprécier le dossier dans sa globalité avec analyse de toutes les étapes de la prise en charge du patient et de ses complications. Lors de la reconstitution du parcours du patient et de l’histoire de la maladie l’expert appréciera toujours la qualité de l’indication. Si celle-ci est le plus souvent indiscutable en situation d’urgence, elle peut parfois être contestée dans le cadre des pathologies chroniques où une alternative radicale est parfois plus aisée. Dans ces cas, la trace de l’information du patient et de la présentation des bénéfices attendus et des risques encourus est essentielle. Les mesures de prévention et la recherche des facteurs de risque : point essentiel L’appréciation des facteurs de risque est capitale, d’une part, mesurer le risque de survenue des complications infectieuses et, d’autre part, pour quand cela est possible intervenir sur ceux-ci. Les principaux facteurs de morbidité et ceux notamment influençant soit la survenue de l’infection, soit les retards de cicatrisation seront recherchés comme par exemple le tabagisme, l’obésité et le diabète mais aussi les traitements immunosuppresseurs de plus en plus prescrits dans les pathologies inflammatoires chroniques. Tous les éléments constitutifs de l’état antérieur qui constituent des facteurs de risque doivent être recensés et apparaître clairement dans le dossier médical. Le dépistage du portage chronique de germes, en particulier de staphylocoques dorés, semble essentiel même s’il ne fait pas l’unanimité en dehors de la chirurgie cardiaque. Sa découverte permet par des mesures simples une décolonisation pour une durée plus ou moins longue mais suffisante pendant la période périopératoire immédiate. Parmi les mesures de prévention qu’analysera l’expert, l’organisation de l’établissement de soins sera particulièrement étudiée. Comment fonctionne le CLIN et les équipes opérationnelles d’hygiène, comment est organisée la gestion du risque infectieux, quels sont les résultats de la certification HAS sur ces thèmes ? L’analyse des protocoles de préparation du malade opéré, des procédures de ménage et de nettoyage, de contrôles environnementaux seront étudiés. Il faut attirer l’attention sur les risques de réalisation d’actes interventionnels dans des salles non prévues à cet effet telles que certaines salles de radiologie ou autres. L’analyse des rapports de surveillance et la recherche de cas multiples similaires est toujours réalisée. Ainsi, il est souhaitable de demander aux services adéquats de l’établissement de disposer d’un dossier complet sur ces thèmes qui sera fourni à la demande. L’infection associée au soin : la prise en charge diagnostique est un aspect essentiel Si le diagnostic est souvent évident devant un écoulement purulent sur la zone cicatricielle, des situations sont parfois plus complexes devant, soit des troubles trophiques chroniques en zones ischémiques, soit des épanchements profonds. Les dates des consultations de surveillance et la trace de l’évocation du diagnostic sont indispensables dans le dossier mais le diagnostic doit être certain. La mise en œuvre des outils diagnostiques adéquats est essentielle. Parmi les arguments directs, le prélèvement microbiologique est indispensable, mais il doit être réalisé avec la plus grande rigueur. En effet, un écouvillonnage superficiel est non seulement inutile mais également source d’erreur diagnostique en identifiant un germe de colonisation au lieu du pathogène. On utilisera chaque fois que possible un écouvillonnage après débridement superficiel et profond, une biopsie chirurgicale ou une ponction à l’aiguille devant une collection. La mise en place d’une antibiothérapie à l’aveugle sur un seul prélèvement superficiel est une faute. Enfin, si le malade a bénéficié au préalable d’une antibiothérapie, la réalisation du prélèvement bactériologique doit se faire après respect d’une fenêtre thérapeutique suffisante pouvant aller jusqu’à 2 semaines pour des prélèvements osseux. La documentation microbiologique est indispensable. Il faut cependant savoir utiliser les éléments de diagnostic indirects. Certains sont systématiquement demandés, tels que la recherche d’une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, d’une augmentation de la protéine C réactive (CRP) ou de la vitesse de