What’s up en Vasculaire

Rétrospective des études marquantes publiées au cours des 18 derniers mois dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, les pathologies veineuses et les accès d'hémodialyse. Bahaa Nasr Chirurgie vasculaire, CHU de la Cavale Blanche, Brest Une BATTLE non gagnée Le traitement endovasculaire est considéré comme le traitement de premier choix des lésions fémoropoplitées 25 cm. L’utilisation des molécules actives peut diminuer le phénomène de resténose. Cependant, aucune étude n’a comparé directement le stent nu au stent actif dans les lésions fémoropoplitées. BATTLE est une étude française multicentrique, randomisée, dont l’objectif était de montrer la supériorité du stent actif Zilver ® PTX ® (Cook Medical) par rapport au stent nu dernière génération Misago ® (Terumo) dans le traitement des lésions fémoropoplitées. Le critère de jugement principal était le taux de resténose intrastent à 12 mois. Les deux groupes étaient comparables à l’exception d’un taux de diabétique plus important dans le groupe Zilver ® PTX ®. À 1 an, avec 2 perdus de vue dans chaque groupe, aucune différence significative n’a été retrouvée pour la perméabilité primaire (84,8 vs 85,1 ; p = 0,62) et le taux de réintervention au niveau de la lésion cible (8,7% vs 8,4 % ; p = 0,69). Ce BATTLE entre le stent nu et le stent actif sans polymère n’a pas réussi à montrer une supériorité du stent actif dans le traitement des lésions fémoropoplitées intermédiaires. Le ballon actif encore une fois meilleur que le ballon nu Plusieurs ballins actifs imprégnés de paclitaxel ont montré leur supériorité au ballon nu dans le traitement des lésions fémoropoplitées. Cependant, ces ballons ont des performances différentes en rapport avec leurs dosages en paclitaxel et des revêtements utilisés. Ranger TM (Boston Scientific) est le ballon actif avec la plus faible dose de paclitaxel. RANGER II SFA est une étude de supériorité prospective et multicentrique qui a inclus 376 patients randomisés en 3 :1. Les données démographiques et les caractéristiques des lésions étaient similaires en dehors d’un taux de calcification plus important dans le groupe ballon simple. À 12 mois, la perméabilité primaire était significativement supérieure dans le groupe Ranger TM (82,9 % vs 66,3 % ; p = 0,0013). Le taux d’événements majeurs graves était significativement supérieur dans le groupe ballon simple. Toutefois, il faut prendre en compte que le taux de réintervention était considéré comme un événement majeur grave. VOYAGER PAD : rivaroxaban et aspirine le duo gagnant Le taux des événements cardiaques et vasculaires périphériques est 4 fois plus important chez les patients ayant eu une revascularisation pour AOMI. L’étude VOYAGER PAD avait comme objectif d’analyser l’association aspirine et rivaroxaban comparativement à l’aspirine seule chez les patients ayant eu une revascularisation pour une AOMI. C’est une étude internationale, multicentrique, randomisée en double aveugle. Selon une estimation Kaplan-Meier, le taux d’incidence du critère de jugement principal d’efficacité à 3 ans était en faveur du rivaroxaban. Le taux d’événements cardiovasculaires était significativement supérieur dans le groupe placebo (17,3 % vs 19,9 % ; p = 0,009). En ce qui concerne le critère de sécurité primaire sur le risque de saignement, l’estimation de l’incidence à 3 ans était de 2,65 % dans le groupe rivaroxaban et 1,87 % dans le groupe placebo. Cette différence n’est pas statistiquement significative (p = 0,07). Les auteurs estiment que pour 10 000 patients traités pendant 1 an, le rivaroxaban à une dose de 2,5 mg deux fois par jour ajouté à l’aspirine permettrait d’éviter 181 événements ischémiques au prix de 29 événements hémorragiques. Olivier Creton Chirurgie vasculaire, Hôpital Privé des Côtes d'Armor, Plérin ATTRACT : statu quo ? L'étude ATTRACT a été publiée en 2017 dans le New England Journal of Medicine. Il s’agissait d’une étude multicentrique randomisée contrôlée comparant la thrombolyse pharmacomécanique au traitement conventionnel dans les thromboses veineuses profonde (TVP). Les conclusions ont déçu les promoteurs de la thrombolyse pharmacomécanique (TPM). En effet, cette étude ne montrait pas de diminution du risque de syndrome post-thrombotique (STP) à 2 ans au prix d’un sur-risque hémorragique dans le groupe TPM. Le principal problème de cette étude réside dans le fait d’avoir mélangé des TVP ilio-fémorales et des TVP poplitées-fémorales, or on sait que les TVP ilio-fémorales ont une histoire naturelle très différente des TVP poplitées-fémorales avec plus de récidives thrombotiques ainsi que des SPT plus fréquents et plus sévères. Un des co-auteurs, Comerota, a mené secondairement une étude sur le sous-groupe des TVP ilio-fémorales, publiée en 2019 dans Circulation. Les résultats de cette étude de sous-groupe montrent que, dans le cadre de TVP ilio-fémorales, la TPM améliore l’évolution clinique initiale, la qualité de vie et diminue la sévérité du SPT, sans sur-risque hémorragique. Les auteurs suggèrent donc l’utilisation précoce de la TPM chez les patients avec des TVP ilio-fémorales sévères et un risque hémorragique faible. La faiblesse méthodologique de cette étude de sous-groupe n’a cependant pas permis d’amener à une recommandation claire pour la prise en charge des TVP ilio-fémorales. SVP : une nouvelle classification des désordres veineux Les désordres veineux pelviens sont des pathologies encore mal connues, mal diagnostiquées et dont la prise en charge n’est pas encore bien codifiée. La classification SVP a été développée par un groupe d’experts. Elle a été publiée en 2021 dans le Journal of Vascular Surgery : Venous and Lymphatic Disorders. Il s’agit d’une classification discriminative des désordres veineux pelviens qui va permettre de définir des groupes de malades homogènes. C’est le pendant veineux pelvien de la classification CEAP utilisée pour les varices des membres inférieurs. Cette classification va permettre de catégoriser une population à un instant, elle n’a pas vocation à apprécier des changements dans le temps. Le S représente les symptômes (S1 : rénaux, S2 : douleurs pelviennes, S3 extra-pelviens), le V : la localisation des varices (V0 : aucune, V1 : rénales, V2 : pelviennes, V3 : extra-pelviennes) et le P : la physiopathologie comportant l’Anatomie (veines en causes) et l’Hémodynamique (obstruction, reflux). Cette classification ouvre la voie à la création de scores de suivi et à la réalisation d’essais cliniques de qualité dans le domaine des désordres veineux pelviens. Nellie Della-Chiava Chirurgie vasculaire, Hospices civils de Lyon, CHU de Lyon Les fistules artério-veineuses Trois grands thèmes se dégagent de la littérature concernant les fistules artério-veineuses (FAV) dans les 18 derniers mois : sténoses et ballons actifs, fistules percuta- --nées et techniques pour améliorer les taux de maturation. Concernant les ballons actifs, l’étude INPACT- -AV Access publiée dans le New England Journal of Medicine, prend le contrepied de toutes les études antérieures avec d’excellents résultats en faveur du ballon actif. Malgré quelques défauts méthodologiques, cette étude est de bonne qualité. Le ballon actif aurait-il enfin trouvé sa place dans le traitement des sténoses de FAV ? Concernant les FAV percutanées, la première étude comparative prospective publiée par Harika dans le Journal of Vascular Surgery, comparant FAV chirurgicale au système Ellip-sys TM (Medtronic), conclut à de meilleurs taux de maturation pour les FAV percutanées avec des perméabilités identiques. Attention à cette conclusion un peu générale. Premièrement on ne compare pas des FAV comparables, il y a beaucoup de FAV distales dans le groupe chirurgie. Deuxièmement, certes la perméabilité devient équivalente à 2 ans mais elle est très différente à 1 an, 86 versus 61 % en faveur des FAV chirurgicales avec de très nombreuses reprises endovasculaires dans le groupe percutané. Une étude randomisée avec des FAV brachiales reste nécessaire. Concernant nos défauts de maturation et échecs précoces qui restent très élevés voire inacceptables (20 à 50 %), il existe plusieurs pistes intéressantes. L’étude PHYSICALFAV publiée par Aragoncillo Sauco propose une méthode simple, efficace et pas chère ! Il s’agit d’une étude randomisée évaluant l’impact des exercices musculaires préopératoires sur la maturation de FAV. Cette étude montre que cette technique permet d’augmenter de façon significative le taux de FAV distale (50 vs 75 % !) tout en réduisant le taux d’échecs précoces de moitié (7 vs 14 % !). Et si on achetait des hand grip ? La simulation numérique vient elle aussi au service des FAV comme dans l’étude publiée par Zonnebeld, étude prospective randomisée comparant FAV faites avec ou sans conseils suite à la simulation. Certes il s’agit d’une étude aux résultats négatifs mais cette simulation numérique pourrait bien être la clé de voûte pour augmenter nos maturations. En comprenant mieux l’hémodynamique, en guidant le chirurgien dans la réalisation technique (angle et diamètre d’anastomose) et en choisissant d’emblée une FAV avec un bon pronostic de maturation, on espère enfin que la chirurgie des FAV soit une chirurgie efficiente. Concernant les innovations technologiques dans les FAV, le FRAME FR (Vygon) présenté par le Dr Mallios, en cours d’étude prospective, semble un dispositif intéressant pour la réduction de l’hyperdébit de FAV : les résultats, en attente, convaincront-ils les réticents au banding ? Gilles Chatellier Professeur émérite de santé publique, Université de Paris Hôpital Saint-Joseph, Centre de Recherche Clinique Comment mettre en œuvre une recherche clinique ? La mise en œuvre d’une recherche cli- nique, quelle qu’elle soit, a comme préalable quatre étapes simples. Étape 1 Se poser une question et la formuler de manière adéquate. L’acronyme PICOT est bien utile pour cette structuration : Population (patients cibles) Intervention (par exemple : pose