L’essentiel des JHTA 2013

Barostimulation carotidienne pour le traitement de l’HTA résistante D’après M. Azizi (HEGP, Paris) et P. Rossignol (CHU de Nancy) Malgré l’existence de plusieurs classes de traitements antihypertenseurs actifs par voie orale, l’hypertension artérielle résistante (HTAR) reste un problème important de santé publique en 2014. L’échec des approches purement pharmacologiques pour traiter l’HTAR a stimulé l’intérêt pour de nouvelles approches invasives fondées sur le principe de modulation de l’activité sympathique rénale et centrale. Ainsi la dénervation rénale (DR) par voie endovasculaire utilise un courant de radiofréquence ou des ultrasons pour réaliser une ablation des fibres sympathiques afférentes et efférentes qui cheminent dans l’adventice des artères rénales. La stimulation des récepteurs des barorécepteurs carotidiens (SBR) est aussi une nouvelle approche. Données expérimentales Expérimentalement, la stimulation électrique bilatérale des barorécepteurs carotidiens (SBR) chez le chien vigile obèse qui développe une HTA caractérisée par une activation sympathique s’accompagne d’une hypotension artérielle associée à une diminution des concentrations plasmatiques de norépinéphrine, de rénine et du DFG, et à une augmentation de la fraction d’excrétion sodée traduisant une inhibition sympathique. Principe Le premier dispositif disponible (Rheos™) comportait deux électrodes de stimulation implantées chirurgicalement sur chaque sinus carotidien et reliées par une sonde à un générateur d’impulsions implanté chirurgicalement en région sous-claviculaire. La SBR aiguë chez l’homme hypertendu entraîne une réduction immédiate de la PA par inhibition sympathique, associée à une réduction de la fréquence cardiaque par activation vagale, sans impact négatif sur la fonction du baroréflexe. Ces résultats suggèrent que la SBR atténue l’activation sympathique et que l’action hypotensive est bien médiée par le système nerveux central. Études cliniques dans l’HTAR L’étude DEBuT-HT (Device Based Therapy in Hypertension Trial) était une étude multicentrique, prospective, non randomisée, de faisabilité, dont l’objectif était d’évaluer, sur une période de 3 mois, la sécurité et l’efficacité du système Rheos™ implanté bilatéralement chez 45 patients présentant une HTAR. Le taux d’événements indésirables graves périprocéduraux était de 16,7 %. Une réduction significative de la PA clinique sous traitement médical inchangé était observée après 3 mois de stimulation (-21/12 mmHg). L’étude de phase III Rheos est un essai multicentrique randomisé international, en double insu, conduit chez 265 patients avec HTAR résistante, qui ont été implantés avec le dispositif Rheos™ (électrodes bilatérales). Un mois après l’implantation, les patients ont eu une SBR immédiate (groupe A) pendant les 6 premiers mois, ou une SBR retardée à partir du 6e mois (groupe B, ‘sham’ initial). Le pourcentage de patients répondeurs (baisse de systolique > 10 mmHg) à 6 mois était de 54 % dans le groupe A vs 46 % dans le groupe B, une différence non significative. Le pourcentage de patients ayant une systolique 140 mmHg à 6 mois était de 42 % pour le groupe A vs 24 % groupe B. La différence n’était plus significative à 12 mois (53 % vs 51 %), lorsque les deux groupes étaient stimulés. La réduction moyenne de systolique à 6 mois était de -16 ± 29 mmHg pour le groupe A et de -9 ± 29 mmHg pour le groupe B (p = 0,08). Au total, 88 % des répondeurs à 6 mois maintenaient leur réponse à 12 mois. La persistance d’un effet antihypertenseur a été observée après une moyenne de 28 ± 9 mois. Sécurité Le taux de complications dans l’étude Rheos™ était de 24,2 % dans les 30 jours de l’implantation. Les événements indésirables étaient liés au positionnement de la sonde carotidienne. Il s’agissait de lésions nerveuses transitoires (4,4 %) ou permanentes (4,8 %) au moment de l’implantation, de complications chirurgicales générales (4,8 %), de troubles respiratoires (2,6 %) et de problèmes de cicatrisation (2,6 %). Aucun décès n’a été imputable à la procédure de mise en place ou au dispositif lui-même. Aucune sténose carotidienne n’est survenue à moyen terme. Les risques peuvent être minimisés par une technique chirurgicale très encadrée et le suivi strict du protocole : les critères de sélection, des techniques et procédures d’implantation, et la surveillance étroite de l’état physiologique du participant au cours de l’implantation et du suivi, en particulier au cours des procédures de titration. Ces dernières permettent d’optimiser la réponse hypotensive tout en minimisant les effets indésirables potentiels liés à la stimulation inappropriée de structures anatomiques adjacentes, en général réversibles après titration. L’intervention et le suivi L’intervention est réalisée par un chirurgien vasculaire formé à la technique sous contrôle par échographie Doppler peropératoire de la bifurcation carotidienne. L’implantation exige une gestion des anesthésiques qui préserve la réponse baroréflexe pendant la cartographie nécessaire à l’identification de l’emplacement approprié pour l’implantation de l’électrode et permettre au patient de réagir à la sensation durant la procédure de cartographie. Il faut aussi éviter l’administration d’anesthésiques volatiles et si possible celle des antihypertenseurs en peropératoire jusqu’à ce que la cartographie des barorécepteurs et le placement des électrodes soient terminés. Des algorithmes de stimulation évaluent la réponse hémodynamique (PA clinique), en réponse à des modifications de l’amplitude, de la durée et de la fréquence de l’impulsion de stimulation. La durée de vie de la batterie du générateur est de 4 ans environ d’après les données du fabricant pour le stimulateur de dernière génération et dépend des réglages de l’appareil. L’implantation du dispositif contre-indique la réalisation d’IRM et des procédures utilisant la diathermie. Les patients doivent se tenir à au moins 15 cm d’appareils émettant des champs électriques ou magnétiques puissants. Stimulateur de nouvelle génération L’évolution technologique et l’expérience acquise ont permis le développement d’une nouvelle version du stimulateur Neo™, qui est désormais implantée unilatéralement. La chirurgie d’implantation du nouveau dispositif est moins invasive (petite taille de l’électrode et de l’incision, et diminution de la durée de l’intervention). Le nouveau dispositif a la même efficacité tensionnelle que le Rheos™ et l’implantation est associée à une morbidité plus faible. Conclusion Au vu des résultats de l’étude pivot et de ceux de l’étude réalisée avec le nouveau dispositif unilatéral Neo™, la barostimulation a été proposée comme traitement possible pour les patients hypertendus résistants au traitement pharmacologique par les plus récentes recommandations de l’ESH et l’ESC, avec un niveau de preuve/grade de recommandation IIb, niveau C, de fait identique à celui de la DR. Par rapport à la DR, la barostimulation pourrait concerner un plus grand nombre de patients ayant une HTAR, car les critères d’éligibilité sont moins stricts que pour la DR, et ne comportent pas de fait de critères d’exclusion pour raison anatomique rénale ou de niveau de DFG. Cette méthode n’est pas disponible en France. Elle est en cours d’évaluation médico-économique en France (Protocole ESTIM-rHTN soutenu par le ministère de la Santé et coordonnée par le CHU de Nancy et l’HEGP). Les patients inclus dans ce protocole auront les critères listés dans le tableau ci-dessous. L’HTA rénovasculaire revisitée D’après P.-F. Plouin (HEGP, Paris) L’ American Heart Association définit une sténose artérielle rénale (SAR) significative par une réduction de diamètre luminal > 60 %. Expérimentalement, la présence d’une SAR s’accompagne d’une HTA rénine-dépendante réversible par la revascularisation. Ces caractères ne s’appliquent pas aux SAR athéroscléreuses (SARA) qui sont les plus fréquentes chez l’homme. En effet, les patients ayant une SARA ne sont pas nécessairement hypertendus, les hypertendus avec SARA n’ont pas nécessairement une rénine élevée, et la revascularisation des SARA ne guérit pas l’HTA. Le profil des patients et l’indication des imageries diffèrent entre les patients suspects de SARA et les patients suspects de SAR non athéroscléreuse. Les patients avec SARA Les patients suspects de SARA ont classiquement des FDR de l’athérosclérose : âge, prédominance masculine, exposition au tabac, diabète, hypercholestérolémie, ou une atteinte CV symptomatique ou non, une HTA systolique et une insuffisance rénale. La prévalence d’une SARA est très élevée chez les patients qui ont une athérosclérose extrarénale, symptomatique ou non (20 à 35 % selon les séries). En conséquence, ces patients ont une probabilité 3 à 5 fois plus élevée de faire ou de refaire un accident CV que la population générale. La probabilité d’événements CV est plus de 10 fois plus élevée que celle d’un événement rénal (passage en hémodialyse). Patients suspects de SAR non athéroscléreuse Les autres causes de SAR sont la dysplasie fibromusculaire (DFM) et des causes rares (artérites inflammatoires, radiques, maladies génétiques avec atteinte vasculaire, spasme artériel, compression extrinsèque). Les DFM sont la seconde cause de SAR. La présentation évocatrice d’une DFM multifocale (aspect en collier de perles) est une HTA précoce chez une femme d’âge moyen sans FDR notable et dont le DFG est normal. Plus rarement, une HTA chez l’enfant ou chez un jeune adulte évoque une forme rare de DFM, la DFM focale. Prise en charge diagnostique Compte tenu des résultats négatifs des essais de revascularisation par angioplastie + stenting (voir plus bas), la démarche diagnostique et le dépistage des SARA en est modifié. Si la PA est facilement contrôlée et la fonction rénale stable, la revascularisation n’est pas indiquée et la recherche d’une SARA est peu utile. Le dépistage d’une SARA est nécessaire chez les patients qui ont une forte probabilité de SARA