Risque cardiovasculaire et contrôle glycémique des sujets diabétiques en France

Les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité des patients diabétiques. Le risque est lié aux anomalies du métabolisme glucidique, mais également à la coexistence fréquente de facteurs de risque cardiovasculaires non glucidiques, éventuellement dans un contexte de syndrome métabolique (1). Le contrôle de la pression sanguine artérielle et l’abaissement des taux de cholestérol-LDL réduisent le risque cardiovasculaire des patients diabétiques (2-6). L’objectif à court terme du contrôle glycémique est l’amélioration des symptômes du diabète, des complications infectieuses et des décompensations hyperosmolaires (7). L’objectif à long terme est la prévention des complications micro- et macrovasculaires dont le risque est augmenté par le diabète (8). Les stratégies de contrôle intensif de l’équilibre glycémique par les traitements médicamenteux hypoglycémiants ont fait la preuve d’une efficacité sur le risque microvasculaire. L’intérêt d’un contrôle strict de l’HbA 1c pour prévenir les complications macrovasculaires demeure en revanche plus débattu, notamment en raison de la survenue d’hypoglycémies sévères engageant le pronostic vital (9-16). Pour cette raison, les recommandations les plus récentes pour la prise en charge des patients diabétiques de type 2, fixent des objectifs moins exigeants en termes de contrôle de l’HbA 1c (1,7). La stratégie de réduction du risque macrovasculaire des patients diabétiques passe avant tout par la réduction globale du risque cardiovasculaire : sevrage tabagique, contrôle de la pression sanguine artérielle et réduction du cholestérol-LDL (1). Du fait d’une association fréquente des facteurs de risque cardiovasculaires dans un contexte dysmétabolique, il existe probablement un lien étroit entre le contrôle des facteurs de risque hémodynamiques, lipidiques et métaboliques, et le contrôle de l’équilibre glycémique. L’objectif de cette analyse est de décrire, dans un échantillon issu de la population générale française, les facteurs de risque cardiovasculaires des sujets diabétiques, et d’identifier parmi ces facteurs, les paramètres les plus fortement associés au contrôle glycémique. Méthodes Population de l’étude Les données présentées sont issues de l’étude transversale multicentrique MONA LISA (MOnitoring NAtionaL du rIsque Artériel) conduite en 2005-2007 en population générale française pour estimer la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires (17-22). L’échantillon est constitué de sujets âgés de 35 à 74,9 ans, sélectionnés par tirage au sort sur listes électorales (tirage au sort à deux degrés avec recrutement initial de communes puis d’individus parmi les communes sélectionnées), stratifié sur le centre (Lille et sa communauté urbaine, département du Bas-Rhin, et département de la Haute-Garonne), le sexe et la tranche d’âge, de façon à obtenir 200 hommes et 200 femmes dans chaque centre et chaque tranche d’âge de 10 ans, de 35 à 74,9 ans. Le taux de participation était de 50 % chez les hommes, 51 % chez les femmes. Conformément à la législation, l’étude a reçu l’avis favorable d’un Comité de protection des personnes participant à une recherche biomédicale (CCPPRB de Lille) et chaque participant a signé un formulaire de consentement éclairé avant d’être inclus. Recueil des données d’enquête Les données d’enquête (questionnaires administrés, examen clinique standardisé et prélèvement biologique) ont été recueillies par des infirmières diplômées d’État, formées à la réalisation des enquêtes épidémiologiques. Un prélèvement sanguin a été effectué le matin, après un jeûne d’au moins 10 heures. Toutes les analyses biologiques ont été centralisées à l’Institut Pasteur de Lille. Mesure et définition du diabète et du contrôle glycémique Le diabète a été défini par une glycémie à jeun (déterminée sur sang veineux, par méthode enzymatique) ≥ 7 mmol/l (1,26 g/l), ou par la prise d’un traitement médicamenteux hypoglycémiant. Le diabète a été subdivisé secondairement en diabète traité (suivi d’un traitement médicamenteux hypoglycémiant, quel que soit le niveau de glycémie), et diabète non traité (glycémie à jeun ≥ 7 mmol/l, sans traitement médicamenteux hypoglycémiant). Le diabète non diagnostiqué représente les sujets ayant une glycémie à jeun ≥ 7 mmol/l, ne se sachant pas porteur d’un diabète, et ne prenant aucun traitement médicamenteux hypoglycémiant. Les sujets diabétiques non diagnostiqués sont donc inclus dans le groupe des sujets diabétiques non traités. L’hyperglycémie à jeun correspond aux sujets présentant une glycémie à jeun ≥ 6,10 mmol/l (1,10 g/l), 7 mmol/l (1,26 g/l), ne suivant aucun traitement médicamenteux hypoglycémiant. Le contrôle du diabète a été défini à partir de l’HbA 1c mesurée par chromatographie liquide à haute performance. Les sujets considérés comme contrôlés sont ceux ayant une HbA 1c 7 %, comme proposé dans les recommandations européennes sur la prévention du risque cardiovasculaire en pratique clinique (1), seuil également repris comme objectif pour la plupart des sujets diabétiques, dans les recommandations françaises de 2013 (7). Mesure et définition des facteurs de risque cardiovasculaires, en dehors du diabète L’indice de masse corporelle a été calculé en divisant le poids (kg) par la taille (m) au carré. Il s’agit de données mesurées sur des individus en sous-vêtements, déchaussés. Le tour de taille a été mesuré à l’aide d’un mètre ruban, à mi-distance entre le bord inférieur du rebord costal et l’épine iliaque antéro-supérieure. La pression sanguine artérielle a été mesurée au repos, à deux reprises, avec un appareil automatique de type OMRON ® 750. Les données présentées correspondent à la moyenne des deux mesures effectuées. Le contrôle de la pression sanguine artérielle correspond à une moyenne des deux mesures 140/80 mmHg (seuil proposé dans les recommandations européennes sur la prévention du risque cardiovasculaire, comme objectif thérapeutique chez le patient diabétique) (1). Les taux plasmatiques de cholestérol total, triglycérides et cholestérol-HDL (High Density Lipoprotein) ont été mesurés à jeun, par méthode enzymatique. Le taux de cholestérol-LDL (Low Density Lipoprotein) a été déduit par la formule de Friedewald lorsque les triglycérides étaient 4,6 mmol/l (4 g/l). L’hypertriglycéridémie correspond à toutes les dyslipidémies caractérisées par un taux de triglycérides ≥ 1,7 mmol/l (1,5 g/l). L’hypo-HDLémie correspond à un taux de cholestérol-HDL 1,03 mmol/l (0,40 g/l) chez les hommes, 1,29 mmol/l (0,50 g/l) chez les femmes. Le taux plasmatique d’insuline (insuline totale) a été déterminé par méthode immuno-enzymatique. L’indice HOMA (HOmeostasis Model Assessment) d’insulinorésistance a été calculé en multipliant l’insulinémie à jeun (mUI/l) par la glycémie (mmol/l) à jeun, puis en divisant par 22,5. La créatinine plasmatique a été mesurée selon la méthode de Jaffé. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) a été estimé grâce à la formule MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease). Le syndrome métabolique correspond à la définition de 2009 (23). Évaluation du niveau de risque cardiovasculaire La prévention cardiovasculaire secondaire regroupe tous les sujets ayant présenté une maladie cardiovasculaire patente : une cardiopathie ischémique (angine de poitrine ou infarctus du myocarde), un accident vasculaire cérébral d’origine ischémique, ou une atteinte vasculaire périphérique (anévrisme de l’aorte, claudication intermittente, embolie ou thrombose d’une artère des membres inférieurs). Le risque d’événement coronaire à 10 ans est estimé à partir de la formule de Framingham, exclusivement chez les sujets en situation de prévention cardiovasculaire primaire. Il s’agit de la probabilité de développer un événement coronaire aigu fatal ou non, dans les dix années à venir (24). Analyses statistiques Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS ®, et le logiciel STATA ® pour la standardisation. Le plan de sondage nous a amenés à fournir des prévalences et des moyennes standardisées sur l’âge et le sexe (standardisation directe prenant en référence la structure d’âge, par tranches de 5 ans de 35 à 74,9 ans, et de sexe de la population française métropolitaine en 2009). Les effectifs de référence pour la standardisation directe sont fournis par les données de l’INSEE (25). Dans les tableaux, les variables qualitatives sont présentées sous la forme d’effectifs (%). L’utilisation d’une méthode de standardisation (comme précédemment décrite) est précisée le cas échéant sous les tableaux. Sauf mention contraire, la distribution des variables quantitatives est résumée sous la forme de leur moyenne ± déviation standard (médiane et intervalle inter-quartiles en cas de distribution non gaussienne). Une comparaison des sujets contrôlés et non contrôlés vis-à-vis de l’HbA 1c (HbA 1c ou ≥ 7 %) a été conduite chez les sujets diabétiques connus (c’est-à-dire après exclusion des 52 sujets avec glycémie élevée, mais ne se sachant pas porteur d’un désordre glycémique). Le test du Chi 2 a été utilisé pour comparer les variables catégorielles et les tests de Student et de Mann Withney pour comparer la distribution des variables quantitatives entre sujets contrôlés et non contrôlés. Une analyse par régression logistique multiple a été menée pour déterminer les paramètres indépendamment et significativement associés à l’absence de contrôle glycémique chez les sujets diabétiques (probabilité d’avoir une HbA 1c ≥ 7 %). Les covariables explicatives ont été introduites dans le modèle de façon pas à pas ascendante, en se basant sur les résultats de l’analyse bivariée comparant la distribution de chaque paramètre explicatif potentiel, entre sujets contrôlés et non contrôlés. Résultats L’échantillon constitué dans le cadre de l’étude MONA LISA comprenait 4 769 sujets âgés de 35 à 74,9 ans, parmi lesquels 93 (1,95 %) ont été exclus des analyses du fait de données manquantes sur la glycémie ou la prise