Insuffisance chronotrope et dysfonction diastolique

Figure. Insuffisance chronotrope. L'insuffisance chronotrope peut être retrouvée chez un grand nombre de patients avec ou sans pathologie cardiovasculaire avérée. Beaucoup de ces patients présentent une dysfonction diastolique, les plus sévères d’entre eux ayant une insuffisance cardiaque avec ou sans altération de la fonction contractile du ventricule gauche. Cette IC, par son impact fonctionnel et pronostique et ses interactions avec les thérapeutiques, mérite d’être recherchée dans ces circonstances particulières de dysfonction diastolique. Diagnostic et physiopathologie de l’IC Comment diagnostiquer une IC ? Les récentes recommandations françaises donnent comme définition de l’IC l’incapacité du coeur à atteindre au moins 85 % de la fréquence maximale théorique, voire 70 %, ou l’incapacité d’augmenter sa fréquence cardiaque du repos au maximum de l’effort d’au moins 80 % (tableau 1). Cette insuffisance chronotrope se définit avant tout par rapport à une fréquence maximale propre à chaque individu. Cette fréquence maximale étant inconnue avant test, une fréquence maximale théorique est alors définie, en utilisant habituellement la formule d’Astrand (2) soit 220 - âge. Cette estimation on le sait, est particulièrement approximative et sujette à une grande variabilité inter-individus, avec une surestimation de la FMT chez les femmes jeunes et une sous-estimation chez les femmes plus âgées. La formule d’Astrand s’avère également totalement fausse lorsque le patient est sous bêtabloquant (1,2). Ainsi, d’autres formules ont été proposées plus adaptées pour les hommes (FMT = 208 - 0,7 x âge), les femmes (FMT = 206 – 0,88 x âge), ou les sujets sous bêtabloquants (FMT = 164 - 0,7 x âge) (tableau 1) . De manière générale, malgré sa grande inexactitude, la formule d’Astrand reste la plus utilisée dans les calculs évaluant l’IC. En plus de la définition d’une FMT, il est nécessaire de s’assurer du caractère maximal de l’effort. La pratique d’un test d’effort avec analyse des échanges gazeux permet la mesure du quotient respiratoire supérieur à 1,1 correspond à la définition la plus simple et fiable du caractère maximal de l’effort, avec l’atteinte du plateau de VO2 (parfois difficile à objectiver). En l’absence d’analyse des échanges gazeux, l’échelle de Borg avec un niveau ressenti ≥ 16 (échelle variant de 0 à 20, la zone de 16 à 20 correspondant à la zone d’effort intense) ou le fait d’atteindre ou de dépasser la fréquence maximale théorique peuvent également être acceptables comme critères d’effort maximal (2). En l’absence d’analyse des échanges gazeux, il reste toutefois important de s’assurer de l’absence d’ischémie myocardique ou d’insuffisance respiratoire ou d’autres comorbidités pouvant provoquer des symptômes et limiter l’effort sans pour autant correspondre à une réelle IC. En l’absence d’effort maximal, le dépistage d’une IC reste théoriquement possible en utilisant la formule de Wilkoff (3), là encore en s’aidant d’un test d’effort avec analyse des échanges gazeux (tableau 1). S’il est à ce jour difficile de recommander une définition de l’IC plus qu’une autre, il est toutefois impératif de toujours utiliser la même et au même seuil, afin de pouvoir comparer les résultats. En effet, Coman et coll. ont bien démontré dans une population sélectionnée appareillée d’un pacemaker asservi, que selon la définition et le seuil utilisés pour définir l’IC, sa prévalence variait de 34 à 87 % et ce alors même que le test d’effort était standardisé (4). En cas de dysfonction diastolique comme dans l’insuffisance cardiaque, la prévalence de l’IC varie entre 24 et 70 % selon les études (1). À quoi est due une IC ? L’analyse de la physiopathologie de l’IC nous montre le lien étroit existant entre l’insuffisance cardiaque chronique, la dysfonction diastolique et l’insuffisance chronotrope. Il a en effet été démontré dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr) qu’il existait une raréfaction et une désensibilisation des récepteurs bêta-adrénergiques en présence de taux élevés de catécholamines (1). Dans ces mêmes conditions d’ICFEr, on sait également que la perfusion d’épinéphrine est associée à une réduction de la réponse en fréquence cardiaque en même temps qu’à une réduction de la contraction myocardique. Il a également été démontré que la réponse sympathique sinoatriale était altérée proportionnellement à la sévérité de l’insuffisance cardiaque et de l’insuffisance chronotrope (1). Ces mêmes anomalies semblent également exister dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp) et le sujet âgé. En plus de ces altérations sympathiques, des modifications anatomiques et structurelles du nœud sinusal, ainsi que des anomalies électrophysiologiques semblent être liées à la bradycardie, voire à l’IC rencontrée, en particulier chez l’ICFEp(1). IC et symptômes L’IC à l’origine d’une limitation à l’effort Le pic de consommation d’oxygène (VO 2pic) analysé lors d’une épreuve d’effort avec analyse des échanges gazeux étant un excellent marqueur de la capacité d’effort d’un sujet, il est facile par l’intermédiaire de la décomposition des facteurs influençant cette VO 2 de comprendre l’importance que peut jouer l’adaptation de la fréquence cardiaque dans la limitation fonctionnelle des patients. L’équation de Fick (VO 2 = FC x VES x [A - V O2 Diff]) nous permet ainsi de comprendre que lors d’un effort, un sujet est capable de multiplier par un facteur 4 sa VO 2. Cette consommation d’oxygène est influencée par les trois grandes variables que sont la fréquence cardiaque (FC multipliée par un facteur 2,2), le volume d’éjection systolique (VES multipliée par un facteur 1,3) et la capacité d’extraction périphérique de l’oxygène ([A - VO 2 Diff] multipliée par un facteur 1,5). La FC étant la variable la plus « adaptable » à l’état physiologique, on comprend dès lors aisément l’impact de l’IC sur la capacité d’effort. Si l’IC est susceptible d’être retrouvée chez tout type de patient, son lien avec la réduction de la capacité à l’effort semble être différent selon qu’il existe ou pas une dysfonction ventriculaire gauche. Ainsi, Jamil et coll. ont démontré un lien décroissant entre l’IC et le pic de VO 2 selon que la FEVG était normale, modérément altérée ou sévèrement altérée (5). Dans le contexte spécifique de l’ICFEp, Dominguez et coll. ont à nouveau démontré le lien étroit entre l’IC selon différentes définition et le pic de VO 2. Ce lien restait statistiquement significatif quels que soient la FC de repos, le niveau de NT-proBNP, le sexe, l’âge, la présence d’un traitement par bêtabloquant, la présence d’une obésité (IMC 30 kg/m 2), ou le rythme cardiaque (sinusal ou en fibrillation atriale) (6). Interaction entre IC et dysfonction diastolique Kasner et coll. ont évalué des sujets ICFEp lors d’une échocardiographie d’effort afin de comprendre les différents mécanismes en lien avec la limitation de la capacité fonctionnelle (7). Si l’ensemble des ICFEp s’avère limité à l’effort, deux mécanismes distincts peuvent être différenciés. D’un côté, certains ICFEp majorent leurs pressions de remplissage VG à l’effort du fait d’une rigidité ventriculaire accrue. Ce phénomène est associé à une absence d’augmentation, voire à une baisse du volume d’éjection systolique à l’effort limitant l’adaptation du débit cardiaque. De l’autre côté, les autres sujets ICFEp ne modifient par leurs pressions de remplissage ou leur volume d’éjection systolique à l’effort, mais sont incapables d’adapter leur fréquence cardiaque à l’effort. Ce groupe présente de plus une absence de réserve systolique telle que définie par l’élastance télésystolique de VG (7). Il semble donc dans cette étude, exister deux mécanismes physiopathologiques distincts sous le même diagnostic d’ICFEp, avec soit une absence de réserve diastolique, soit une absence de réserve systolique (donc chronotrope) (7) . IC et pronostic L’IC est associée à une morbidité cardiovasculaire et une mortalité accrue. Son impact sur le pronostic des patients semble également plus fort que peut l’être la présence d’une ischémie myocardique sur un même test d’effort, les deux anomalies associées permettant d’isoler une population particulièrement à risque (1). L’IC est également un facteur de mauvais pronostic quelle que soit la sévérité angiographique de l’atteinte coronaire (8). Ainsi, les populations à forte prévalence de dysfonction diastolique présentant une IC semblent impactées par cette mauvaise adaptation en fréquence. Dans ces populations, l’IC semble très influencée par les facteurs de risque habituels comme la consommation de tabac ou encore la présence d’une insuffisance rénale. Dans les populations ICFEr, l’IC est également associée à une augmentation de la morbi-mortalité, que les patients soient traités ou non par des bêtabloquants (IC dépistée selon une formule adaptée, tableau 2). Ce lien reste toutefois inconstant selon les études et présent uniquement pour des insuffisances chronotropes sévères, soit en dessous de 70 % de la réserve chronotrope. Ce lien entre IC et pronostic semble moins évident dans la population ICFEp, principalement du fait de la faiblesse de la littérature disponible. Traitement La prise en charge thérapeutique reste complexe car peu étudiée et donc sans recommandations. Une approche pragmatique semble dès lors utile avec en particulier la nécessité de repérer les potentielles causes curables d’insuffisance chronotrope ou de bradycardie mal tolérées. La présence d’un bêtabloquant doit bien entendu être recherchée, cette classe thérapeutique étant souvent utilisée dans les pathologies ou facteurs de risque cardiovasculaire comme l’HTA, la coronaropathie ou l’insuffisance cardiaque, mais également dans des pathologies non cardiovasculaires comme les migraines, les tremblements essentiels ou le glaucome. En effet, il est fréquent d’être confronté à une limitation fonctionnelle parfois sévère, chez un sujet jeune, du fait d’un