Recommandations ESC 2021 sur la prévention cardiovasculaire

• Évaluation du risque cardiovasculaire (RCV) Une évaluation systématique du RCV est recommandée chez tous les patients présentant ≥ 1 facteur de RCV majeur (à savoir : antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire [m.CV], HF, diabète, tabagisme, hypertension artérielle [HTA], dyslipidémie, obésité ou toute comorbidité à RCV). Classe I Une évaluation systématique du RCV peut être envisagée chez les hommes de > 40 ans et chez les femmes de > 50 ans sans facteur de risque cardiovasculaire connu. Classe IIb Cette évaluation systématique du RCV n’est pas recommandée chez les hommes de 40 ans et chez les femmes de 50 ans sans facteur de risque cardiovasculaire connu. Classe III Une évaluation du RCV doit être réalisée chez tous les patients présentant une insuffisance rénale Classe I, un cancer actif Classe I, une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Classe I, une maladie inflammatoire chronique Classe IIb, un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), chez tous les hommes présentant une dysfonction érectile. Classe IIa Évaluation à reconsidérer tous les 5 ans chez les patients à RCV. Classe IIb • Patients sains, sans athérosclérose ou facteur de RCV Chez les patients apparemment en bonne santé, c’est-à-dire sans athérosclérose établie, diabète, insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle ou dyslipidémie génétique, l’estimation du risque d’événement cardiovasculaire repose sur l’utilisation des scores SCORE2 chez les 70 ans et SCORE2-OP chez les ≥ 70 ans. Classe I Ces scores sont actualisés par rapport au dernier score SCORE, en couvrant une plus large proportion de la population de 40 à 89 ans. Ces scores sont pondérés au niveau du RCV moyen de chaque pays membre de l’ESC (figure 1). La figure 2 représente les scores SCORE2 et SCORE2-OP établis pour la France, pays à bas RCV. Une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est recommandée chez les patients en bonne santé, sans comorbidités cardiovasculaires (diabète, insuffisance rénale modérée à sévère, dyslipidémie familiale ou hypertension artérielle), s’ils sont à très haut risque cardiovasculaire : (SCORE2 > 7,5 % pour les 50 ans ; SCORE2 > 10 % entre 20 et 69 ans et SCORE2-OP > 15 % pour les > 70 ans). Classe I Figure 2. Risque d’événement cardiovasculaire fatal et non fatal (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) à 10 ans des pays à bas risque. SCORE2 : Systematic Coronary Risk Estimation 2 ; SCORE2-OP : Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons, MCV : maladie cardiovasculaire, HDL-C : high-density lipoprotein cholesterol. Une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire peut être considérée chez les patients en bonne santé, sans comorbidités cardiovasculaires (diabète, insuffisance rénale modérée à sévère, dyslipidémie familiale ou hypertension artérielle), s’ils sont à très haut risque cardiovasculaire : (SCORE2 2,5 à 7,5 % pour les 50 ans ; SCORE2 5 à 10 % entre 50 et 69 ans et SCORE2-OP 7,5 à 15 % pour les > 70 ans). Classe IIa L’algorithme de prise en charge de cette population, dépendant de leur score SCORE2 ou SCORE2-OP et en fonction de leur âge est présenté figure 3. • Athérosclérose établie, diabète, IRC, HTA ou dyslipidémie génétique Les patients avec une maladie athérosclérotique établie, un diabète, une IRC modérée à sévère, une HTA ou une dyslipidémie génétique sont considérés à haut ou très haut risque cardiovasculaire. Classe I Les algorithmes de prise en charge des patients diabétiques et ayant une maladie athérosclérotique avérée sont présentés figure 4 et figure 5 respectivement. • Facteurs modulateurs et situations spécifiques Le score calcique coronaire ou la mise en évidence d’une plaque d’athérosclérose à l’échographie carotidienne est un modulateur majorant le RCV. Classe IIb Un traitement contraceptif hormonal doit être évité chez les patients souffrant de migraine avec aura. Classe IIb L’utilisation en routine d’autres potentiels marqueurs tels que des scores de risque génétique, des biomarqueurs circulants ou urinaires, des tests vasculaires ou une imagerie autre que le score calcique coronaire ou l’écho-Doppler des troncs supra-aortiques n’est pas recommandée. Classe III IRC Tous les patients avec IRC doivent bénéficier d’une évaluation globale du RCV, incluant notamment des dosages réguliers de l’albuminurie. Classe I Cancer Il est recommandé de monitorer la fonction cardiaque par des examens d’imagerie et le dosage de biomarqueurs pendant et après les chimiothérapies. Une prise en charge optimale du RCV est recommandée chez tous les patients en cours de traitement pour un cancer actif. Classe I BPCO Tous les patients atteints de BPCO doivent bénéficier d’une évaluation du RCV. Classe I Maladies inflammatoires Une évaluation globale du risque cardiovasculaire peut être envisagée chez les patients avec maladie inflammatoire chronique. Classe IIb Le risque cardiovasculaire devrait être multiplié par 1,5 chez les patients avec polyarthrite rhumatoïde. Classe IIa Migraine La présence d’une migraine avec aura doit être considérée dans l’évaluation du risque cardiovasculaire. Classe IIa Une contraception estroprogestative doit être évitée chez une femme souffrant de migraine avec aura. Classe IIb SAOS Chez les patients présentant une maladie athérosclérotique, une obésité ou une HTA, un dépistage régulier à l’interrogatoire d’un éventuel SAOS. Classe I En l’absence d’amélioration après 4 semaines de règles hygiéno-diététiques (RHD), il est recommandé d’adresser le patient à un spécialiste. Classe I Stress Une évaluation du stress symptomatique et psychosocial devrait être considérée dans la mesure où il modifie le RCV. Classe IIa Sexe Chez les femmes avec antécédent d’accouchement prématuré ou d’un enfant mort-né, un dépistage périodique d’une hypertension artérielle et d’un diabète peut être proposé. Classe IIa Un dépistage régulier de diabète devrait être considéré chez les femmes présentant un antécédent de syndrome des ovaires polykystiques ou de diabète gestationnel. Classe IIa Chez les hommes, une évaluation du risque cardiovasculaire devrait être envisagée en cas de dysfonction érectile (grade IIb). Fibrillation atriale La fibrillation atriale (FA) avec une prévalence de 2 à 4 % est associée à une augmentation du risque de décès cardiovasculaire et d’insuffisance rénale, particulièrement chez la femme. Un contrôle des facteurs de RCV permet de diminuer la survenue de FA. • Algorithme de prise en charge Figures 3, 4 et 5 • Résumé objectif de prévention CV selon les différentes catégories de patients Tableau 1 • Intervention individuelle pour diminuer le risque cardiovasculaire Promouvoir la communication et l’implication du patient dans la prise en charge de son RCV. Observance du patient de 50 % en prévention primaire et de 66 % en prévention secondaire. Cette mauvaise observance, responsable de près de 9 % des cas de maladie athérosclérotique étant liée à de nombreux facteurs : multiplicité des traitements, complexité du régime, une relation médecin-patient non optimale, une mauvaise acceptation du patient à sa maladie, un isolement social, une dépression et autre désordre psychiatrique et enfin des ressources financières limitées. Pour promouvoir l’observance, il est recommandé de privilégier une consultation dédiée, des traitements en monoprise, d’impliquer l’entourage. Il est également possible de s’aider d’applications mobiles ou appareils connectés. • Mode de vie Activité physique Il est recommandé pour tous, de prescrire une activité physique hebdomadaire aérobique de 150- 300 min d’intensité modérée et de 75-150 min d’intensité plus importante. Activité physique à adapter aux capacités et à l’état de santé du patient. En complément de cette activité aérobique, des exercices d’endurance sont recommandés au moins 2 fois par semaine. La sédentarité doit être diminuée au maximum. Classe I Régime et alcool Les règles hygiéno-diététiques sont essentielles à la prévention cardiovasculaire. Un régime méditerranéen est recommandé pour diminuer le RCV. Il est recommandé de remplacer les acides gras saturés par des acides gras insaturés. La consommation de sel doit être réduite pour diminuer le risque d’hypertension (-5,8 mmHg chez les patients hypertendus et d’1,9 mmHg chez les normo-tendus) et de maladie CV. Il faut promouvoir une alimentation à base de fruits et légumes riche en fibres ainsi que les fruits secs sans ajouts de sel. Une consommation de 30 g par jour de fruits secs diminuée de 30 % le RCV. La consommation de viande doit être diminuée au profit du poisson de préférence gras au moins une fois par semaine. La consommation de sucre doit être limitée à 10 % des apports journaliers en privilégiant les sucres non transformés. Enfin, la consommation d’alcool doit être limitée à 100 g/semaine. Classe I Si surpoids et obésité ne sont pas contrôlés par un régime diététique et une activité physique Classe Ia, une chirurgie bariatrique peut être envisagée chez les patients en situation d’obésité à haut risque CV. Classe IIa Le sevrage tabagique est recommandé. Classe I Un traitement par substitut nicotinique, varenicline ou bupropion peut être envisagé seul ou en combinaison. Classe IIa Les patients qui arrêtent de fumer peuvent s’attendre à une prise de poids moyenne de 5 kg, mais les bienfaits pour la santé du sevrage tabagique l’emportent sur les risques liés à cette prise de poids. La cigarette électronique semble être plus efficace que les substituts nicotiniques pour le sevrage tabagique, néanmoins, l’impact à long terme sur les événements cardiovasculaires et pulmonaires nécessite de plus amples études. • Traitement hypolipémiant Les recommandations rappellent le rôle essentiel du LDL-C et autres lipides comportant de l’apolipoprotéine B, dans la genèse de l’athérosclérose avec une réduction du risque d’événement CV proportionnel à la réduction absolue du taux de LDL-C. Un suivi du non-HDL-cholestérol (= cholestérol total -