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Prise en charge des occlusions pontages prothétiques ou veineux : associer TMP et thrombolyse ? Selon la présentation clinique, le traitement des occlusions de pontages prothétiques ou veineux peut faire appel à la chirurgie ouverte avec thrombectomie ou à la fibrinolyse ou encore à la thrombectomie mécanique percutanée (TMP). En cas d’ischémie sévère déficitaire stades 2b et 3 de Rutherford, la chirurgie est recommandée. Jusqu’au stade 2a on peut proposer la fibrinolyse qui peut être associée à la TMP. Cette dernière peut limiter les effets indésirables liés à une fibrinolyse prolongée tout en améliorant l’efficacité de cette dernière. Méthodes Étude rétrospective monocentrique (2007-2012). Deux techniques étaient comparées. Un premier groupe de 69 patients en ischémie stades 1 à 2b était traité par TMP et fibrinolyse. La TMP s’effectuait à l’aide du cathéter rotationnel Rotarex TM (Straub Medical). Trente-cinq patients étaient en ischémie aiguë ( 14 J) et 34 en ischémie sub-aiguë (14-42 J). Quarante-sept patients étaient porteurs de pontages veineux et 22 de pontages en PTFE. La décision de TMP nécessitait le franchissement de la lésion par le guide (50 crossovers et 19 ponctions antérogrades). La longueur moyenne de lésions était de 32 cm. Dans le deuxième groupe on recensait 72 patients : 40 ischémies aiguës et 32 sub-aiguës, tous traités par fibrinolyse seule ; 50 avaient eu un pontage veineux et 22 un pontage en PTFE (45 crossovers et 27 ponctions antérogrades). La longueur moyenne de lésion était de 30 cm. Pour ce qui concerne la TMP, la lésion était franchie avec un guide 0,035’’ puis 0,018’’, le RotarexTM introduit sur du 6 ou 8 F. La TMP débutait légèrement au-dessus de la lésion puis progressait lentement jusqu’en poplité bas puis une artériographie permettait de juger de la nécessité d’un deuxième passage. Pour la fibrinolyse, un cathéter dédié était introduit dans la partie proximale du thrombus. Un bolus de 10 000 UI d’urokinase était injecté puis une dose continue (60 000 UI/h). Simultanément une dose de 400 UI d’héparine/24 h était injectée par la voie latérale de l’introducteur. Après 72 heures de fibrinolyse, la décision était prise de poursuivre la fibrinolyse ou de réaliser une TMP ou un traitement endovasculaire complémentaires. Résultats Le critère primaire était le score TIMI issu de la cardiologie interventionnelle. On observait une différence significative entre TMP et thrombolyse (G1) versus thrombolyse seule (G2) en faveur de G1 avec un score TIMI significativement plus élevé. Le G2 et le contexte sub-aigu étaient associés à une plus grande quantité d’urokinase utilisée. On notait aussi dans le G2 plus d’heures de thrombolyse, des durées d’USC et d’hospitalisation plus importantes. Alors qu’il n’y avait pas de différence entre les groupes en termes d’IPS à la prise en charge, il y avait une amélioration significativement plus importante dans le G1 vs G2 à 24, 48 et 72 h. Les causes sous-jacentes (sténose proximale, distale, occlusion, lit d’aval) étaient similaires entre les 2 groupes. Il n’y avait pas de complication liée au dispositif Rotarex TM en revanche, les auteurs notaient plus de saignements dans le G2. Dans les deux groupes, un tiers des patients présentaient une nouvelle occlusion dans les 6 mois. Malgré le prix du dispositif, le coût total de la prise en charge était moindre ( environ 8 000 vs 9 000 euros G1 vs G2). Conclusion Cette étude très détaillée sur le plan technique rapporte une expérience nettement en faveur de l’association TMP et thrombolyse dans la prise en charge des occlusions de pontages prothétique ou veineux par rapport à la thrombolyse seule. Hundt W et al. Eur J Radiol 2013 ; 82(12) : e807-15. Endos-ancres, endofuites et migrations : résultats d’ANCHOR Les endofuites (EF) et les migrations d’endoprothèses restent un problème clinique malgré l’amélioration des dispositifs et de la technique, en particulier en cas de collets hostiles. Le dispositif d’endoprothèse aortique (EA) vise à améliorer la fixation de l’endoprothèse à la paroi aortique comme le ferait une suture chirurgicale. Il peut être utilisé de manière prophylactique ou thérapeutique. La preuve de son efficacité clinique pourrait élargir les indications des endoprothèses. Méthodes ANCHOR est une étude prospective multicentrique internationale qui colle à la pratique courante. L’excès de thrombus ou de calcification au niveau du collet proximal faisait partie des critères d’exclusion. Un premier groupe était constitué de patients traités de manière prophylactique ou en raison d’une EFIa peropératoire et un deuxième groupe incluait des patients qui présentaient une EFIa secondaire ou une migration. Résultats La période d’étude va de février 2012 à décembre 2013 et 319 patients sur 43 sites différents ont été inclus : 242 (76 %) patients dans le groupe 1 et 77 (24 %) dans le groupe 2. Les anévrismes inclus étaient asymptomatiques dans 88 % des cas et symptomatiques dans 12 % des cas. Dans le premier groupe l’indication était une crainte d’une EFIa ou d’une migration à venir pour 186 patients (77 %) et le traitement d’une EFIa peropératoire dans 52 cas (21,5 %) et enfin une endoprothèse mal déployée dans 1,7 % des cas, soit 4 patients. Pour le groupe 2 l’indication principale était le traitement d’une EFIa dans 45 cas (58 %), d’une migration avec EFIa dans 21 cas (27 %) et le traitement d’une migration isolée dans 11 cas (14 %). La durée totale des procédures était de 139 minutes dont 19 minutes dédiées à la mise en place des EA. Le nombre médian d’EA déployées était de 5 dans le premier groupe et de 7 dans le deuxième groupe. Le succès technique dans ce premier groupe était de 95 % et 91 % chez les patients du second groupe. Le succès de la procédure était obtenu chez 279 patients soit 87 % au total (88 % pour le groupe 1 et 80 % pour le groupe 2). Le suivi moyen de l’étude était de 9 mois sans nouvelle EFIa ni migration observée. Au total, 18 procédures secondaires ont été nécessaires chez 14 patients (2,9 % dans le premier groupe et 14,3 % dans le second groupe), notamment du fait d’EFIa persistante dans le 2 e groupe. Discussion Cette étude rend bien compte des indications de pose du dispositif EA à savoir de manière préventive face à un collet hostile ou thérapeutique pour traiter une EFIa ou une migration. Les résultats sont encourageants en particulier les EFIa ont pu être traitées dans la majorité des cas sans récidive. Cependant, le suivi est extrêmement court et il n’y a pas eu depuis (2014) d’études randomisées contrôlées ni même de registre conséquent publié. À suivre donc... Jordan WD et al. J Vasc Surg 2014 ; 60 : 885-92. La coarctation de l’aorte abdominale : où en est-on ? La coarctation de l’aorte abdominale ou mid aortic syndrome (MAS) est une pathologie rare de l’enfant ou du jeune adulte. Il correspond à une sténose de l’aorte thoracique descendante ou de l’aorte abdominale pouvant impliquer les artères rénales et viscérales. La cause est génétique chez les enfants (neurofibromatose de type 1, idiopathique) et le plus souvent une vascularite (surtout Takayasu) chez les adultes. Les symptômes qui en découlent sont majoritairement l’hypertension artérielle et selon des céphalées, crises comitiales, claudication, angor mésentérique ou insuffisance rénale. En l’absence de traitement, la plupart des sujets décèdent avant 40 ans. Ce dernier est médicamenteux (antihypertenseur) et parfois chirurgical. Cette métaanalyse reprend la littérature. Méthodes Métaanalyse balayant l’ensemble des publications sur les 20 dernières années suivant la méthodologie Prisma. Résultats Au total 180 patients (92 enfants et 88 adultes) ont été identifiés. Cinquante-trois pourcent des enfants étaient de sexe masculin contre 32 % des adultes. La moyenne d’âge était respectivement de 9 et 39 ans. On notait une hypertension chez 92 % des enfants contre 88 % des adultes ; 21 % des enfants étaient asymptomatiques au diagnostic contre 7 % des adultes. La cause était idiopathique de manière majoritaire chez les enfants et inflammatoire chez les adultes. La localisation était supra-rénale de manière isolée, supra-rénale étendue à l’aorte inter-rénale et infra-rénale dans 26 %, 28 %, 14 % (enfants) et 26 %, 10 %, 28 % (adultes). Une large majorité (> 60 %) avait un traitement antihypertenseur (tri-thérapie), la normotension étant obtenue dans une minorité de cas, sans différence observée selon l’étiologie. Cent cinquante-quatre patients étaient opérés (86 % des enfants et 85 % des adultes). Le traitement endovasculaire était également réparti en fonction des catégories d’âge avec angioplastie seule plus fréquente chez les patients jeunes et angioplastie-stenting plus fréquente chez les patients adultes. Une chirurgie était réalisée chez 52 % des enfants et 58 % des adultes, essentiellement par pontage aorto-aortique ou thoraco-abdominal. Chez les enfants il y avait plus de réinterventions que chez les adultes et les complications survenaient significativement plus fréquemment après traitement endovasculaire. Environ 23 % des patients présentaient une hypertension après plus de 3 ans de suivi moyen, en amélioration nette (p 0,001) par rapport au diagnostic. Il y avait plus de récidive d’hypertension après traitement endovasculaire versus chirurgie chez l’enfant, contrairement à l’adulte. Discussion On voit bien que cette pathologie est rare, mais connaître son existence peut être utile devant une hypertension artérielle inexpliquée de l’enfant et une asymétrie tensionnelle. Chez les enfants, où la cause est génétique, la chirurgie ouverte permet un meilleur contrôle tensionnel, mais il faut la retarder le plus possible. Le traitement endovasculaire en évolution constante aura sans doute une place à définir à l’avenir. Un autre principe est de ne pas opérer en phase active en cas de cause inflammatoire. Le traitement médicamenteux seul ne suffit pas dans la majorité des cas. Une prise en charge