Traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée : quoi de neuf ?

Alors que l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr) n’a cessé de s’amplifier ces toutes dernières années⁽¹⁾, le nombre de traitements efficaces pour sa sœur jumelle (i.e. avec une fraction d’éjection préservée, ICFEp) est largement plus limité. Au point qu’on en arrive à se demander s’il s’agit d’une sœur jumelle ou d’un faux-semblant ? Car il faut tout d’abord rappeler que si le traitement de l’ICFEp est aussi pauvre, ce n’est pas faute d’avoir testé les médicaments ayant montré leur efficacité en cas de fraction d’éjection réduite. Bêtabloquants⁽²⁾, IEC(3), sartans^(4,5), autant d’échecs que de tentatives. La spironolactone a été étudiée dans l’essai TOPCAT⁽⁶⁾, avec un résultat neutre sur le critère primaire de jugement et tout de même une réduction significative des réhospitalisations pour insuffisance cardiaque décompensée. Mais des soucis méthodologiques et une disparité forte entre les pays recruteurs ont jeté un doute sur cette étude. Restait le sacubitril/valsartan dans l’essai PARAGON-HF, avec ici aussi un résultat neutre sur le critère primaire de jugement⁽⁷⁾. Les analyses en sous-groupes montraient une efficacité pour des fractions d’éjection modérément réduite (entre 40 et 50 %), mais finalement plus d’effet pour les patients avec une FEVG vraiment préservée.