L’essentiel de 2023 en rythmologie et stimulation cardiaque

La fibrillation atriale La fibrillation atriale a été une thématique encore majeure en 2023. FA et déclin cognitif/démence Les relations entre FA et déclin cognitif, voir démence ont fait l’objet de plusieurs études ou publication de synthèse. Dans un énorme registre conduit entre 2010 et 2017 sur plus de 196 000 patients appariés avec ou sans FA, l’incidence cumulée de démence à 10 ans de suivi est significativement augmentée en cas de FA (figure 1). Cela est retrouvé dans tous les sous-groupes ( ou > à 65 ans, hommes et femmes, etc.) (1). Figure 1. Incidence cumulée de démence selon que l’on ait ou non une FA (ref. 1). Dans une seconde étude avec appariement sur un score de propensité (appariés sur âge, sexe, co-morbidités et médicaments cardio-vasculaires utilisés) pour plus de 20 000 pa tients (2), il a été montré que l’ablation par cathéter de la FA est associée à un moindre risque de démence et cela reste significatif aussi dans les analyses de sous-groupe. Tout cela a des implications importantes dans l’approche personnalisée des soins pour ces patients. La prise en compte des bénéfices potentiels supplémentaires de l’ablation par cathéter et du risque moindre de démence et de décès pourrait être envisagée au moment de choisir la stratégie à utiliser pour contrôler le rythme cardiaque. Un argument à nouveau favorable aux procédures d’ablation qui prennent une place de plus en plus importante dans la prise en charge de la FA. Cette thématique semble confirmée dans une 3 e étude où plus de 136 000 patients sont appariés selon qu’ils ont de la FA (3). En effet, à nouveau, il est re trouvé à 5 ans moins de démence pour les patients indemnes de FA. Cela concerne tous les types de démence : maladie d’Alzheimer, démence vasculaire ou démences mixtes. Pour les patients qui bénéficient d’une ablation par cathéter, la survenue de la maladie d’Alzheimer est moins fréquente comparé aux patients qui n’ont pas eu d’ablation. Il n’est pas retrouvé de différence pour la démence vasculaire. Les mécanismes expliquant la réduction de la démence chez les patients traités par ablation ne sont pas clairement établis. Une irrigation plus faible du cerveau a été observée chez les patients avec FA. En rétablissant le rythme sinusal, l’ablation pourrait améliorer la circulation sanguine et prévenir ainsi une dégénérescence du système nerveux central. Une autre explication pourrait être la réduction des phénomènes emboliques infracliniques. L’ablation précoce de la FA empêche la progression vers la FA persistante Le suivi à long terme de l’étude EARLY-AF a été publié dans le New England en 2023 (4). On rappelle que cette étude avait montré qu’en réalisant par cryoballon l’ablation de la FA paroxystique en première intention avant essai d’un antiarythmique, on réduisait de façon significative les récidives de FA par rapport au traitement médical antiarythmique. Le suivi à long terme de cette population, par un Reveal ®, montre qu’on évite le remodelage atrial en diminuant de façon très significative la survenue de la FA persistante à 5 ans versus le traitement antiarythmique. Cette étude confirme donc l’intérêt de l’ablation précoce, évitant la survenue à long terme de FA persistante, beaucoup plus difficile à traiter par ablation. Figure 2 Figure 2. Incidence cumulée du premier épisode de FA persistante (ref. 4). Les nouvelles énergies dans l’ablation de la FA : l’électroporation Une place très importante est à nouveau réservée cette année 2023 au développement d’une énergie non thermique pour l’ablation de la FA : l’électroporation ou « Pulsed Field Ablation ». Jusqu’à récemment, l’ablation de la FA était pratiquée grâce à une énergie thermique : radiofréquence ou cryoablation, c’est-à-dire brûlure ou congélation. Ces 2 énergies sont très efficaces, ont des résultats équivalents, mais ne sont pas spécifiques du tissu myocardique atrial, si bien que les organes adjacents peuvent être atteints. Cela peut être responsable de complications comme la paralysie phrénique pour la cryoablation ou les fistules atrio-œsophagienne pour la radio fréquence. L’électroporation est une énergie non thermique qui en créant un champ électrique dans le cathéter va en traîner l’ouverture de pores au niveau des cellules myocardiques dont le contenu va s’extravaser créant une mort cellulaire irréversible. L’électroporation est optimisée pour entraîner un certain degré de sélectivité du tissu myocardique, épargnant les tissus adjacents et donc les complications extra-cardiaques. Plusieurs grands registres sur l’électroporation ont été publiés ainsi que la première étude randomisée versus l’ablation conventionnelle. Le registre MANIFEST PF incluant 1 558 patients de 24 centres européens a confirmé l’efficacité et la sécurité de la technique d’électroporation avec le système FARAPULSE ® (Boston Scientific ®) (5). Ces patients sont suivis à 1 an avec un taux de succès sans récidive de FA de 78 % (81,6 % pour la FA paroxystique et également très élevé pour la FA persistante et « long standing » persistante : 71,5 %). Il y a peu d’effets secondaires, la plupart liés à des complications non spécifiques. On ne retrouve pas de fistule atrio-œsophagienne, pas de sténose de veines pulmonaires et pas de paralysie phrénique persistante. Pour l’instant, uniquement le système FARAPULSE ® (figure 3) est disponible sur le marché français, mais 2024 va voir arriver d’autres systèmes concurrents. Figure 3. Exemple d’un cathéter d’électroporation pour l’isolation des veines pulmonaires : cathéter FARAPULSE ® Boston Scientific ®. Le système Biosense-Webster ® Inspire a été validé avec un taux de succès sans récidive de 70 % à 6 mois (6). De même, le système Medtronic ® PulseSelect ® a montré un taux de succès sans récidive de 66 % à 1 an pour la FA paroxystique et 55 % pour la FA persistante (7). L’année 2024 va voir arriver toutes les grandes compagnies présentes en rythmologie sur le marché de l’électroporation au grand bénéfice des patients. La première étude randomisée (étude ADVENT) comparant l’ablation par électroporation avec le système FARAPULSE ® a été publiée en 2023 dans le New England Journal of Medicine (8). Elle a inclus 597 patients randomisés pour 301 patients dans le bras électroporation et 296 patients dans le bras ablation conventionnelle (1/1 entre radiofréquence et cryoablation). Le résultat de cette étude est important, on retrouve une non-infériorité de l’électroporation par rapport à l’ablation thermique sur le plan du taux de succès (figure 4). Figure 4. Efficacité de l’électroporation (Farapulse ®) par rapport à l’ablation thermique (ref. 8). Sur le plan des effets indésirables, il n’y a pas de différence significative entre les 2 techniques. Ces résultats peuvent paraître un peu décevants, mais l’étude avait été conçue pour tenter d’atteindre la non-infériorité. Par ailleurs, beaucoup de centres ont démarré l’électroporation avec cette étude sans vraie courbe d’apprentissage. Pour un certain nombre de centres, ils n’avaient aucune habitude des techniques d’ablation « one shot » (en une fois) comme la cryoablation ce qui pouvait être en défaveur de l’efficacité de la technique d’électroporation. Nous attendons les résultats des études internationales BEAT-AF versus radiofréquence et FACIL-AL multicentrique française versus la cryoablation. Concernant les complications de l’électroporation, il est clair qu’il n’y a pas de complications graves comme les sténoses de veines pulmonaires, fistule atrio-œsophagienne, paralysie phrénique. Cependant, nous avons découvert récemment que cette technique pouvait être responsable d’hémolyse intra-vasculaire. Nous avons récemment décrit la survenue de 2 cas d’insuffisance rénale sévère avec diurèse conservée dans le cadre de l’hémolyse. En fait, une hémolyse significative ne survient que pour des nombres d’applications importants supérieurs à 75 (application de 2,5 s) (9). Les 2 cas d’insuffisance rénale sont survenus dans le cas de l’ablation de FA persistante avec réalisations de lignes dans l’oreillette gauche et environ 130 à 150 applications. Il faut donc recommander de ne pas dépasser un nombre limite d’applications et d’hyperhydrater le patient pendant et après le geste interventionnel. L’hyper-hydratation semble prévenir le risque d’insuffisance rénale. L’ablation de la FA dans l’insuffisance cardiaque évoluée Il s’agit d’une étude monocentrique de supériorité en intention de traiter, ouverte randomisant 97 patients insuffisants cardiaques sévères en FA symptomatique entre ablation par radiofréquence de la FA et contrôle du rythme par traitement médical. L’étude a été arrêtée précocement pour supériorité du traitement ablatif (10). Le critère principal est composite sur les décès et le nombre de patients assistés ou greffés en urgence. Un critère secondaire associe aux critères primaires les décès cardio-vasculaires, la FE et la charge en FA évaluée via les mémoires des DAIs, à 6 et 12 mois. 60 % des cardiopathies sont non ischémiques. Les deux groupes sont comparables avec une majorité de patients en classe NYHA 3 (55 %), 33 % en NYHA 2 et 12 % en NYHA 4. LA FA est persistante (56 %) paroxystique (30 %) et de longue durée (14 %). Le diamètre de l’oreillette gauche est de 49 mm et la FE de 25 ± 6 %. Le traitement pharmacologique est optimal et 45 % des patients reçoivent de l’amiodarone à l’inclusion. Le résultat est clair (figure 5). Le critère primaire (décès toute cause, implantation d’une assistance VG ou transplantation en urgence) est retrouvé dans 8 % après ablation et dans 30 % des patients traités médicalement (HR 0,24 ; CI95 [0,11-0,52] p .001). La FEVG s’améliore dans le groupe ablation 37 ± 9 % versus 30 ± 8 % alors que la charge en FA diminue 19 ± 28 % versus 44 ± 36 % à 1 an. 54 patients sont en rythme sinusal à 1 an dans le groupe ablation contre 9 dans le groupe traitement médical. Figure 5. Critère primaire composite (décès toutes causes, implantation d’une assistance VG ou