Les Journées d’HTA - De nouvelles recommandations

Nouvelles recommandations de prise en charge de l’HTA émises par la SFHTA J. Blacher (Paris) a présenté les nouvelles recommandations pour l’HTA, dont le texte intégral est consultable sur le site de la SFHTA (http://www.sfhta. eu/recommandations). L’essentiel Avant de mettre en route le traitement, il faut confirmer le diagnostic par MAPA ou AMT, réaliser un bilan initial (ionogramme sanguin, créatininémie avec DFG estimé, glycémie à jeun, bilan lipidique, protéinurie (microalbuminurie uniquement chez le diabétique), ECG, informer les patients et débuter les règles hygiéno-diététiques. La consultation d’annonce est décrite in extenso dans le document. Pendant les 6 premiers mois de suivi, il faut contrôler la PA en prescrivant les médicaments des cinq classes d’antihypertenseurs qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la prévention des complications cardiovasculaires (CV) (diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, antagonistes calciques (ICa), inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA II). Il faut individualiser le traitement en tenant compte des indications électives de certains traitements, de la tolérance, de la durée d’action et de la persistance au long cours sous traitement. Il est recommandé de privilégier les bithérapies fixes en cas d’échec de la monothérapie après un mois de traitement. Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint avec une bithérapie fixe, d’autres combinaisons peuvent être utilisées avant le passage à une trithérapie. L’objectif tensionnel, y compris chez les patients diabétiques, ceux ayant une maladie rénale ou ayant déjà fait une complication CV, est une PAS clinique entre 130 et 139 mmHg et une PAD clinique 90 mmHg, confirmées par MAPA ou AMT. Après 80 ans, l’objectif tensionnel est une PAS 150 mmHg, sans hypotension orthostatique, sans dépasser plus de 3 antihypertenseurs. Si l’HTA est contrôlée, une visite sera réalisée tous les 3 à 6 mois (avec un contrôle biologique annuel) pour contrôler la PA, l’observance, la tolérance au traitement, et renforcer la motivation, simplifier les ordonnances, favoriser le suivi en AMT, évaluer les fonctions cognitives chez les patients > 80 ans (test MMSE). Si l’HTA est non contrôlée (confirmation par MAPA ou AMT) à 6 mois sous trithérapie à dose optimale comportant un diurétique, un bloqueur du SRA et un ICa, un avis spécialisé sera demandé après avoir vérifié la bonne observance au traitement. Dénervation rénale Conséquences intrarénales de la dénervation rénale J. Bohlender et coll. (Berne, Suisse) ont évalué les conséquences intrarénales de la dénervation rénale chirurgicale unilatérale (rein gauche) chez le rat normotendu. Les concentrations rénales de la bradykinine (BK), de la kallicréine (K), de la rénine, des angiotensines (Ang) I et II, de la noradrénaline (NA), de l’adrénaline et de la dopamine, ainsi que la concentration de rénine plasmatique (CRP) ont été déterminées 6 jours après dénervation dans les deux reins et dans un groupe contrôle. L’innervation rénale a été étudiée par immunohistochimie et expression de l’ARNm par PCR quantitative. La CRP était comparable entre les groupes. Dans les reins gauches dénervés, on observait une réduct ion de l ’Ang I (-39,5 %), l’Ang II (-35,1 %), la rénine (-30,2 %), la NA (-99,2 %), la dopamine (-30,4 %) et la BK (-30,4 %) par rapport au groupe contrôle mais la kallicréine et l’adrénaline étaient similaires. Du côté droit non dénervé, on observait une réduction de la BK (-26,6 %, NS), de l’Ang I (-41,2 %, NS), Ang II (-22,5 % ; p 0,05) et une adrénaline élevée (+46,4 % ; p 0,05) par rapport au groupe contrôle sans autres modifications. Les fibres nerveuses catécholaminergiques et angiotensine-dépendantes étaient absentes dans les reins dénervés. En conclusion, la dénervation rénale unilatérale supprime la NA dans le rein dénervé et les concentrations d’Ang II et de BK par différents mécanismes. Proportion de patients ayant une HTA résistante éligibles à une dénervation rénale par radiofréquence S. Savard et coll. (HEGP, Paris) ont évalué la proportion de patients ayant une HTA résistante (HTAR) éligibles à une dénervation rénale par radiofréquence (DNR) en tenant compte des critères actuellement établis par les conférences de consensus selon une analyse rétrospective des dossiers de tous les patients hospitalisés au moins une journée dans un service spécialisé d’HTA entre le 1er janvier et le 31 décembre 2011. L’HTAR était définie comme une PA cl inique ≥ 140/90 mmHg (≥ 130/80 mmHg si diabète) malgré la prise de 3 antihypertenseurs (dont 1 diurétique) à dose maximale tolérée. Les critères d’éligibilité à la dénervation étaient : - une PAS clinique ≥ 160 mmHg ; ≥ 150 mmHg si diabète ; - une PA en MAPA diurne/automesure ≥ 135/85 mmHg ; - un DFG ≥ 45 ml/min/1,73 m 2 et une anatomie rénale compatible en angio-TDM. Parmi les 1 034 patients hospitalisés en 2011, 200 (19,3 %) patients avaient une HTAR. Parmi les 87 patients avec HTAR essentielle, 31 (35,6 %) avaient une PAS ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg si diabète), dont 5 avaient une MAPA 135/85 mmHg et 2 avaient un DFG 45 ml/min/1,73 m 2. Seuls 24 patients réunissaient tous les critères cliniques, dont 15 (62,5 %) avec une anatomie rénale compatible. En conclusion, seuls 1,5 % de tous les patients hypertendus ou 17,2 % (15/87) des patients avec HTAR essentielle référés dans un centre spécialisé sont en réalité éligibles à une dénervation après un processus de sélection exhaustif suivant les recommandations des consensus d’experts. Une nouvelle classification de l’anatomie des artères rénales à l’angioscanner T. Okada et coll. (HEGP, Paris) ont conçu une nouvelle classification de l’anatomie des artères rénales (AR) à l’angioscanner, fondée sur les besoins spécifiques de la dénervation artérielle rénale (DR), car l’anatomie des AR est un déterminant majeur de la faisabilité du geste chez les patients ayant une HTAR. L’anatomie des AR de 131 patients a été classée : - A1 : s’il y avait 1 artère rénale principale (ARP) ≥ 20 mm de longueur et ≥ 4 mm de diamètre sans artères rénales accessoires (ARA) ; - A2 : en présence de 1 ARP ≥ 20 mm de longueur et ≥ 4 mm de diamètre avec des ARA 3 mm de diamètre ; - A3 : en présence de 1 ARP ≥ 20 mm de longueur et ≥ 4 mm de diamètre avec des ARA ≥ 3 mm de diamètre ; - B1 : en présence de 1 ARP 20 mm longueur ; - B2 : en présence de 1 ARP 4 mm de diamètre. La faisabilité de la DR a été évaluée pour deux cathéters anatomiques différents. Neuf patients avaient une sténose d’une ARP > 30 % de diamètre et ont été exclus. Chez les 122 patients restants, une ARA était présente dans 39 % des cas ; 97 % des patients ayant un type A1, A2 ou A3 sont accessibles à un traitement par au moins un dispositif de DR. Il existe une forte prévalence d’ARA chez les patients ayant une HTA résistante. Efficacité et tolérance de la dénervation rénale bilatérale M. Monge (HEGP, Paris) a rapporté l’efficacité et la tolérance de la dénervation rénale bilatérale (DR) par radiofréquence (nombre médian d’ablations par artère rénale : 5 [3-7]) par voie endovasculaire (cathéter Symplicity, Medtronic ®), chez 14 patients ayant une HTA résistante (HTAR) confirmée (âge : 45,3 ± 9,7 ans ; PA clinique : 168 ± 24/102 ± 19 mmHg ; MAPA diurne de base : 161 ± 18/104 ± 13 mmHg ; score de traitement : 5,5 [min-max : 4-7]) suivis dans un centre de référence. La procédure s’est compliquée d’une dissection de l’artère rénale traitée par stent chez un patient. La PA clinique est plus basse à 6, 12 et 18 mois après la DR (150 ± 33/94 ± 20 ; 156 ± 40/94 ± 22 ; 142 ± 39/86 ± 25 ; p 0,05) avec un score de traitement identique (5,5 [3-7]). À leur dernier suivi, 5/14 patients ont une PA clinique 140/90 mmHg. En revanche, la MAPA à 6 mois est comparable aux valeurs pré-DR (157 ± 29/101 ± 18 mmHg). La créatinine plasmatique, le DFG estimé et l’albuminurie sont restés stables pendant le suivi. La réponse tensionnelle à la DR dans l’HTAR à court et moyen terme est hétérogène. Elle est plus marquée en PA clinique qu’en MAPA. Conférence de consensus M. Azizi (HEGP, Paris) a rappelé les indications de dénervation rénale retenues par la conférence de consensus, dont le texte complet est accessible sur le site de la SFHTA (www.sfhta.org). L’indication d’une dénervation rénale doit être posée par un groupe multidisciplinaire ayant une pratique et une compétence reconnue dans la prise en charge des patients avec HTA, en particulier résistante au traitement. En 2012, les indications retenues par le consensus d’expert français sont listées dans le tableau 1. Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans les suites immédiates de la dénervation. Les modifications du traitement seront réalisées par le médecin prenant en charge le patient pour son HTA. Le suivi au long cours des patients est indispensable selon le calendrier tableau 2. Le consensus d’experts recommande l’inclusion dans le registre SFHTA/SFC/SFR/GACI de tous les patients ayant bénéficié en France d’une dénervation rénale dans le cadre de protocoles ou d’une prise en charge clinique hors protocole. Rappelons ici que deux protocoles de recherche nationaux financés par le ministère de la Santé sont en cours en France métropolitaine. Le protocole DENERHTN dans l’HTA résistante et le protocole DERENEDIAB dans la néphropathie diabétique coordonnés par le service d’HTA de l’HEGP à Paris. Le protocole DENERHTN est un essai multicentrique, randomisé, contrôlé, ouvert, de supériorité, en groupes parallèles, qui vise à évaluer l’efficacité antihypertensive, la sécurité et l’impact économique de la dénervation par radiofréquence par voie endovasculaire en complément d’un traitement médical antihypertenseur optimisé standardisé chez des patients ayant une HTA résistante essentielle documentée. Cet essai, qui est le premier essai européen en termes de recrutement, compte sur le soutien de la communauté cardiologique pour recruter des