Des traitements non médicamenteux en évaluation

Grands essais ACCORD R.H. Grimm (États-Unis) a rapporté les effets d’un contrôle tensionnel intensif sur les événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques de type 2 inclus dans l’étude ACCORD ( the Action to Control Cardiovascular Risks in Diabetes Blood Pressure trial). L’objectif était de tester la cible de PAS 120 mmHg pour réduire la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs chez des diabétiques de type 2 ayant une atteinte cardiovasculaire patente ou des facteurs de risques cardiovasculaires associés. Au total, 4 733 sujets diabétiques d’une durée de 10 ans, âgés de 40 à 88 ans, dont 34 % avaient une maladie cardiovasculaire préexistante et une pression systolique moyenne (PAS) de 139 mmHg, ont été randomisés à une stratégie de traitement intensive (objectif : PAS 120 mmHg) ou à une stratégie de traitement standard (objectif : PAS 140 mmHg). Le critère principal d’évaluation était la survenue d’un infarctus du myocarde (IDM) non mortel, d’un accident vasculaire cérébral (AVC) non mortel ou d’un décès cardiovasculaire pendant 4 à 8 ans de traitement. À 1 an les PAS étaient de 119,3 mmHg et 133,5 mmHg dans les groupes traitement intensif et standard, respectivement. Le critère primaire d’évaluation a été observé chez 208 patients du groupe traitement intensif et 237 patients du groupe standard (hazard ratio (HR) = 0,88, IC : 0,73-1,06 ; p = 0,20). L’incidence des AVC (critère secondaire d’évaluation) a été réduite dans le groupe de traitement intensif (n = 36) par rapport au groupe traitement standard (n = 62). Des effets secondaires graves attribués au traitement antihypertenseur sont survenus chez 3,3 % des patients du groupe traitement intensif, contre 1,3 % des 237 patients du groupe standard (p 0,0001). Abaisser la PAS en dessous de 120 mmHg comparativement à une cible 140 mmHg ne diminue pas significativement un critère composite associant plusieurs événements cardiovasculaires majeurs chez des sujets diabétiques à haut risque. Malgré une augmentation du risque d’effets secondaires, les résultats concernant les AVC suggèrent qu’un bénéfice supplémentaire pourrait être obtenu en se fixant un seuil 120 mmHg. SYSTEUR J. Staessen a rapporté les données de morbi-mortalité chez les patients traités par une combinaison de traitements antihypertenseurs comparativement à une monothérapie au cours de l’essai SYSTEUR. Cette étude a évalué l’efficacité d’un traitement a la base de nitrendipine 10-40 mg/j avec la possible association à l’énalapril 5 à 20 mg/j versus un placebo chez des patients ayant une HTA systolique isolée, âgés de > 60 ans, avec une PA à l’entrée de 160- 219/ 95 mmHg. Le traitement antihypertenseur était instauré immédiatement après la randomisation pour ceux randomisés dans le groupe actif, mais seulement après la fin de l’essai dans le groupe contrôle. Le suivi médian a été de 2 ans. Pendant la phase en double insu, l’ajout d’énalapril à la nitrendipine (n = 515) comparé au placebo a réduit la PA en plus de 9,5 mmHg et diminué la survenue des événements cardiovasculaires de 51 %, d’insuffisance cardiaque de 66 %, d’AVC de 51 % et d’événements cardiaques purs de 44 %. Comparée à la monothérapie par nitrendipine, la bithérapie a réduit la PAS de 3 mmHg et la mortalité totale de 32 %, ainsi que les événements cardiovasculaires de 23 %, et les AVC de 42 %. En accord avec une réduction plus importante des PA, ces résultats suggèrent que la combinaison des traitements nitrendipine/énalapril améliore le pronostic cardiovasculaire au-delà du traitement par nitrendipine en monothérapie. CASE-J K. Nakao (Kyoto, Japon) a rapporté les résultats à long terme de l’essai CASE-J chez des patients suivis 3 ans de plus audelà du suivi initial. L’essai CASE-J a comparé le candesartan à l’amlodipine chez des patients hypertendus japonais. Cet essai n’a pas montré de différence significative entre les deux traitements en termes de réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire. En revanche, le candesartan a diminué la survenue de nouveaux cas de diabète davantage que l’amlodipine, après un suivi de 3,2 ans. Sur les 4 728 patients hypertendus à haut risque initialement inclus dans l’essai CASE-J, 2 232 ont accepté d’être suivis 3 ans de plus. Les caractéristiques de cette population sont similaires à celles de la population initiale. Les deux médicaments réduisent la PA artérielle de façon similaire après 3 ans de suivi supplémentaires. L’incidence des événements cardiovasculaires est faible, de 15,5/1 000 patients/année dans le groupe candesartan, et de 16,3/1 000 patients/année dans le groupe amlodipine (p = 0,65). L’incidence des nouveaux cas de diabète est réduite dans le groupe candesartan à 9,5/1 000 patients/année, comparée au groupe amlodipine à 13,3/1 000 patients/année (p à la limite de la significativité statistique). Cette étude a montré la même efficacité des deux médicaments sur les événements cardiovasculaires, maintenus au-delà de la période initiale de l’essai chez des patients hypertendus à haut risque. ROADMAP H. Haller (Hanovre, Allemagne) a évalué les facteurs prédictifs de la bonne réponse à l’olmésartan dans l’essai ROADMAP. La microalbuminurie est un signe précoce de néphropathie diabétique et d’augmentation du risque cardiovasculaire. L’objectif de cet essai était de rechercher si un traitement par olmésartan chez des patients diabétiques ayant une excrétion urinaire d’albumine normale retarde l’apparition d’une microalbuminurie ; 4 447 patients diabétique de type 1 et 2, ayant un facteur de risque cardiovasculaire additionnel, ont reçu de façon aléatoire 40 mg d’olmésartan ou un placebo pour une durée de 3,2 ans en moyenne. L’objectif tensionnel dans les deux groupes était d’abaisser la PA en dessous de 130/80 mmHg, en utilisant toutes classes médicamenteuses nécessaires, sauf les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II). Pendant la période en double insu, 8,2 % des patients du groupe olmésartan et 8 % du groupe placebo ont développé une microalbuminurie (p = 0,01). Les facteurs prédictifs de la bonne réponse à l’olmésartan étaient une PAS de base > 135 mmHg, un DFG 83 ml/min ou une excrétion urinaire d’albumine > 4 mg/g de creatinine. Traitements médicamenteux Le self-management tensionnel est possible et efficace RJ. McManus (Royaume-Uni) a rapporté les résultats de l’étude TASMINH 2, dont l’objectif était d’évaluer le rôle du self-management de la PA chez les patients ayant une HTA mal contrôlée. Cet essai a inclus 480 patients ayant une PA mal contrôlée malgré une bithérapie antihypertensive, qui ont été randomisés en deux groupes : suivi standard, soit self-management de la PA. Les patients du groupe self-management acceptaient de réaliser une automesure tensionnelle mensuelle. En fonction des résultats, ils devaient réaliser une titration des médicaments selon les recommandations strictes qui leur avaient été données. L’objectif principal était la mesure de la PAS à 6 et 12 mois. La prise en charge individuelle par les patients de leur niveau tensionnel (groupe self-management) a été associée à une baisse de PA supérieure à la prise en charge usuelle par le médecin (-12,9 vs -9,2 mmHg à 6 mois ; -17 vs -12,2 mmHg à 12 mois). La baisse de la PAD n’a pas été significativement différente à 6 mois mais la différence entre les deux groupes a atteint le degré de significativité statistique à 12 mois (-7,6 vs -5 mmHg). Le meilleur contrôle tensionnel dans le groupe selfmanagement est dû à une augmentation des médicaments antihypertenseurs. Dans le groupe self-management, 212 patients (80 %) ont adhéré à l’automesure tensionnelle et à l’autotraitement pendant les 12 mois de suivi. Parmi ces patients, 148 ont modifié au moins 1 fois leur traitement antihypertenseur selon les recommandations qui leur avaient été transmises. Le traitement le plus fréquemment associé au traitement antihypertenseur de base était l’ajout d’un diurétique ou d’un inhibiteur des calciques. L’autotraitement des patients a été très bien toléré. Le nombre d’événements indésirables dans les deux groupes a été similaire, en dehors des oedèmes des membres inférieurs plus fréquents dans le groupe autotraitement. L’incidence des oedèmes des membres inférieurs liée à l’utilisation plus fréquente des antagonistes des canaux calciques était de 32 vs 22 %. Les résultats de cette étude montrent la faisabilité et l’efficacité de l’automesure et de l’autosurveillance tensionnelle ainsi que de l’autotraitement avec une titration des médicaments chez les patients ayant une hypertension non contrôlée. La meilleure stratégie chez les Afro-Américains Ferdinand (États-Unis) a comparé l’effet de la combinaison aliskiren hydrochlorothiazide (HCTZ) comparativement à l’amlodipine en monothérapie sur la PA centrale et périphérique chez des patients hypertendus afro-américains. Les patients ont été traités après une semaine à faibles doses, par l’association aliskiren 300 mg/HCTZ 25 mg ou amlodipine 10 mg en monothérapie pendant 7 semaines. À la 8e semaine de traitement, les baisses de PAS en mesure manuelle étaient similaires et respectivement de -26 ± 18 mmHg et -28 ± 13 mmHg. Néanmoins la combinaison aliskiren/HCTZ a davantage réduit la PAS centrale, et augmenté l’index d’amplification de la pression pulsée que l’amlodipine en monothérapie. Ainsi, pour une même baisse de PA périphérique, la combinaison d’un inhibiteur de la rénine et d’un diurétique, réduit plus la PA centrale. Cet élément suggère une nouvelle stratégie thérapeutique possible puisque l’élévation de la PA centrale est considérée, chez des patients hypertendus d’origine africaine, comme un facteur de risque important, fortement corrélé aux événements cardiovasculaires. Bithérapie d’emblée ou secondaire ? G. Mancia (Milan) a évalué les effets d’une combinaison nifédipine GITS/telmisartan. Les recommandations actuelles incitent à utiliser un traitement combiné initial chez les patients