Artériopathie des membres inférieurs : la revascularisation endovasculaire a-t-elle évolué ?

Les indications de la revascularisation L’écho-Doppler artériel des membres inférieurs est devenu le premier examen réalisé chez un malade suspect d’artériopathie des membres inférieurs devant une claudication et une disparition de pouls distaux. La symptomatologie est parfois trompeuse, se manifestant par des douleurs de fesse, surtout chez des sujets jeunes, qui font orienter au départ le diagnostic vers une sciatique. Le traitement médical reste la première ligne thérapeutique avec le contrôle des facteurs de risque modifiables – arrêt du tabac, marche régulière (rassurer le malade sur les douleurs) – et un traitement médicamenteux adapté à chacun (antiagrégant, IEC, vasodilatateurs, statine, etc.). La lésion la plus fréquente est l’atteinte de l’artère fémorale superficielle. Le traitement médical permet le développement d’un réseau collatéral via l’artère fémorale profonde, qui permet de reprendre une circulation sousjacente ; il est efficace dans 90 % des cas sur les symptômes. Le médecin doit savoir reconnaitre les malades non améliorés pour leur proposer une thérapeutique plus efficace. La symptomatologie persiste du fait d’une reprise de la vascularisation sous-jacente incomplète, liée parfois à une sténose à l’origine de la fémorale profonde qui empêche le développement des collatérales, parfois à des lésions fémorales distales, parfois enfin à des lésions artérielles situées sur d’autres artères. Dans ces cas, une cartographie par ARM ou angioscanographie permet de caractériser les lésions et de discuter les possibilités de traitement endovasculaire. On distingue trois étages : l’aorte et les artères iliaques (1 er étage), les artères fémoro-poplitées (2 e étage) et les artères jambières (3 e étage). À chaque étage, la classification TASC propose de classer les lésions plutôt accessibles en endovasculaire ou plutôt chirurgicales. Les nouvelles recommandations publiées en 2007 proposent de traiter par voie endovasculaire des lésions plus longues et plus complexes comparativement aux anciennes recommandations de la TASC 2000. Dans les équipes à la pointe des revascularisations endovasculaires, on peut retenir que toutes les lésions sont accessibles à partir du moment où un abord fémoral ou huméral est possible. Les lésions du premier étage sont traitées en premier puis on descend. En cas de stade 2, le traitement des étages 1 puis 2 suffit dans la majorité des cas. En cas de stade 3 et 4, l’objectif est de restaurer au moins un axe de jambe. Les résultats primaire et secondaire de perméabilité sont fonction de l’étage traité, de la longueur de la lésion revascularisée et de la technique. Globalement les résultats sont excellents au premier étage avec un taux de resténose à 5 ans de 5 % et diminuent plus on descend dans la jambe et le mollet. Cependant, l’objectif d’une revascularisation distale en cas de stade 4 est la cicatrisation des lésions cutanées. Celle-ci est assurée dans la majorité des cas (résultat identique obtenu en chirurgie), avec dissociation entre le bon résultat clinique et la perméabilité. Un des avantages supplémentaires des techniques endovasculaires est qu’elles peuvent être proposées de nouveau à distance si nécessaire. Les techniques endovasculaires La dilatation au ballon est proposée dans les sites où le stent n’a pas prouvé son efficacité. Au premier étage, les lésions aorto-iliaques sont souvent traitées par stent (acier ou nitinol), même si leur supériorité par rapport au ballon n’a pas été démontrée. Ils permettent d’éviter les recoils immédiats, les dissections et d’obtenir un résultat angiographique optimal. Au deuxième étage, les lésions fémorales sont techniquement toutes accessibles à un geste endovasculaire. Le choix de ce dernier sera fonction de la clinique et de la morphologie de la lésion. En cas de claudication, les lésions courtes seront traitées en priorité par angioplastie au ballonnet, voire par stenting. Si les lésions sont longues (> 15 cm), la technique de recanalisation sous-intimale (ou technique de Bolia) sera privilégiée sans mettre d’endoprothèse. Si le patient est en stade 3 ou 4, la revascularisation tente de sauver le membre. Le stenting sera possible pour des lésions plus longues. Les stents utilisés sont en nitinol plutôt qu’en acier afin d’obtenir une meilleure perméabilité. Celleci dépend de la longueur traitée, identique lors du traitement de lésion longue à un pontage fémoral prothétique. Les stents coatés (sirolimus ou taxol) n’ont pas démontré pour l’instant une nette efficacité comparativement au stent en nitinol. Il existe plusieurs marques avec des perméabilités variables et des taux de fractures également variables. L’artère fémorale est, en effet, soumise à de nombreuses contraintes mécaniques qui entrainent des risques de fractures des mailles et donc de resténoses et/ou d’anévrismes. Il n’est cependant pas conseillé de réaliser des radiographies systématiques de la jambe et seul l’écho-Doppler suffit pour la surveillance. Pour éviter ces écueils, le coating est proposé sur des ballons. Les deux à trois études disponibles à ce jour montrent des résultats intéressants pour cette nouvelle approche, avec l’avantage de pouvoir retourner sur le segment préalablement traité si nécessaire. La recherche de nouveaux stents (design, nitinol, biodégradable, flexible mais avec une bonne force radiale, sans fracture, etc.) est en pleine expansion. Pour le troisième étage, le développement de nouvelle plateforme de ballon sur de nouveaux guides fins type 0,014 ou 0,018, avec un bon support et une extrémité floppy courte, permet de mieux traiter les lésions courtes ou longues. Souvent un guide de franchissement est nécessaire et la voie d’abord en iso-courant est préférable pour avoir une meilleure force de progression. De nouveaux stents spécialement dessinés pour les artères de jambes (en acier, en carbone, autoexpansible en nitinol) sont proposés par plusieurs compagnies en cas de recoil immédiat. La miniaturisation de ces matériels permet de les insérer dans des introducteurs 4F. La morbidité de ces actes interventionnels permet de proposer ces techniques dans le sauvetage de membres même pour des personnes âgées ou contre-indiquées à la chirurgie, à condition d’avoir un équipement d’imagerie optimal, un matériel endovasculaire complet et une équipe entraînée. Le traitement médicamenteux est important : ces actes sont réalisés sous antiagrégants. Le suivi Le suivi est nécessaire. Le malade est informé que l’artériopathie athéromateuse est une maladie chronique. L’objectif de la revascularisation est de passer un cap pour lui permettre de mieux marcher ou éviter une amputation. Le traitement de fond doit être poursuivi à vie et un accompagnement est nécessaire avec, si possible, une démarche d’éducation thérapeutique et de dépistage des autres localisations de la maladie athéromateuse. Un suivi par écho-doppler est conseillé à 1 mois après l’acte endovasculaire puis tous les 6 à 12 mois. Le malade est informé de la possibilité d’une resténose ou bien du développement de sa maladie avec nouvelle lésion sus ou sous-jacente, voire controlatérale. Il est important qu’il consulte immédiatement pour ne pas risquer une thrombose d’un stent qui sera bien plus difficile à traiter qu’une resténose. En cas de resténose, une nouvelle intervention endovasculaire est de mise avec soit angioplastie simple, soit angioplastie avec stent couvert en PTFE. Peut-être dans le futur proche, l’efficacité des ballons coatés sera-t-elle démontrée sur les resténoses périphériques comme sur les resténoses intrastents coronaires. Focus sur les artères fémorales superficielles et l’endovasculaire (à titre d’exemple d’évolution) Angioplastie à ballonnet Alors que le succès technique (proche de 100 %) et le taux de perméabilité à 6 mois (20 % de resténose) sont satisfaisants, les résultats à moyen et long termes ne sont pas bons (figure 1). Figure 1. Courbe de perméabilité des différentes techniques de revascularisation sans inclure les stents. La comparaison à long terme des patients traités par angioplastie ou par revascularisation chirurgicale démontre la supériorité de la revascularisation chirurgicale. L’utilité de l’angioplastie conventionnelle est limitée par le recoil élastique et des taux élevés des dissections. Une étude récente a évalué l’effet des différents temps d’inflation de ballon sur des résultats angiographiques dans le traitement de 74 lésions artérioscléreuses infra-inguinales. Chez les patients qui ont bénéficié d’une dilatation avec un ballon pendant 30 s, on note des dissections importantes dans 43 % des cas et des sténoses résiduelles dans 32 % des cas. Chez les patients qui ont bénéficié d’une dilatation pendant 180 s avec un ballon, 14 % ont eu des dissections importantes et 14 % des sténoses résiduelles. Cependant, l’angioplastie est moins invasive et présente des taux de complications inférieurs à ceux de la revascularisation chirurgicale ; elle reste un traitement initial pour beaucoup de patients présentant une claudication importante avec des lésions courtes ( 2-3 cm) et des lésions localisées en poplitée ou sur des zones de plicature. Angioplastie avec des stents À l’arrivée des stents acier, introduits en pratique clinique dans les années 1990, de nombreux spécialistes interventionnels pensaient qu’ils disposeraient de la solution à tous les problèmes liés à l’angioplastie à ballonnet simple, notamment pour l’artère fémorale superficielle. Malheureusement, les résultats des études de cohortes ayant évalué des stents variés dans les fémorales superficielles (principalement le stent Palmaz de Cordis Johnson&Johnson et le stent Wallstent de Boston Scientific) n’ont pas montré d’amélioration notable comparativement à l’angioplastie à ballonnet simple. Les taux de perméabilité primaire à 1 an et 3 ans étaient de 67 % et 58 %. De plus, cinq études randomisées comparant ces stents acier à l’angioplastie n’ont pas démontré le bénéfice des stents