Cardiologie Pratique a 20 ans - 2 décennies d’essais cliniques

Prévention primaire L’HTA est un facteur de risque cardio-vasculaire ; elle augmente le risque de survenue d’événements cardio-cérébro-vasculaires. Elle augmente davantage le risque d’AVC (et plus celui d’infarctus cérébral ischémique qu’hémorragique) que d’infarctus du myocarde. Cette notion, qui n’apparaissait pas dans les anciennes métaanalyses de Mac Mahon (Lancet 1990 ; 335 : 765-74) et de Collins (Lancet 1990 ; 335 : 827-38), probablement parce que les critères de plusieurs essais antérieurs pris en compte n’étaient pas suffisamment précis, a été mise en lumière par l’analyse de Kjeldsen (Blood Pressure, 2001 ; 10 : 1-3) et par l’étude LIFE (Lancet 2002 ; 359 : 995-1003). Chez les sujets d’âge moyen et chez les sujets âgés, la mortalité totale et vasculaire est fortement et directement corrélée au niveau de la pression artérielle et ce, à partir d’une valeur de 115/75 mmHg. C’est ce qu’a montré l’étude PSC (Lancet 2002 ; 360 : 1903-13) portant sur 61 études d’observation prospectives regroupant 1 million d’adultes initialement indemnes d’affection cardio-vasculaire ; avec un suivi de 12,7 millions sujets-années, elle confirme qu’il existe une corrélation continue entre le risque cardio-vasculaire et les chiffres de pression artérielle et ce, jusqu’à 115/75 mmHg ; une différence de PAS de 20 mmHg a les mêmes conséquences qu’une différence de PAD de 10 mmHg. Si, depuis une trentaine d’années, les grands essais cliniques réalisés dans l’HTA n’ont tenu compte que de la pression artérielle diastolique (PAD) pour sélectionner et apprécier l’efficacité de la thérapeutique, on sait désormais que la pression artérielle systolique (PAS) est un meilleur indicateur du risque cardio-vasculaire. La PAD conserve une certaine valeur pronostique au-dessous de 50 ans (elle tend à s’abaisser physiologiquement à partir de 50-55 ans) ; cependant, après 50 ans, une PAS ≥ 140 mmHg est un facteur de risque cardio-vasculaire beaucoup plus important que la PAD (JNC-VII, JAMA 2003 ; 289 : 2560-72). Les notions de pression pulsée, d’HTA systolique isolée et de pression artérielle normale haute viennent aujourd’hui affiner les critères d’évaluation d’une HTA. Toute augmentation de la pression pulsée (définie par la différence entre la PAS et la PAD) ≥ 60 mmHg (cela caractérise en règle l’association d’une PAS élevée et d’une PAD normale ou basse) est un indice prédictif indépendant de mortalité cardio-vasculaire, notamment coronaire, et de survenue d’un AVC. L’HTA systolique isolée (PAS > 160 mmHg et PAD 90 mmHg) du sujet âgé expose également à un risque cardio-vasculaire qui diminue significativement sous traitement antihypertenseur comme l’ont montré les études SHEP (JAMA 1991 ; 265 : 3255-64), SYST-Eur (Lancet 1997 ; 352 : 757-64) et SYST-China (J Hypertens 1998 ; 16 : 1823-9). Une pression artérielle normale haute (PAS 130-139 ou PAD 85-89 mmHg selon la classification du JNC-VI [Arch Intern Med 1997 ; 157 : 2413-46]) augmente le risque cardio-vasculaire ; dans l’étude de Vasan (N Engl J Med 2001 ; 345 : 1291-7) ayant inclus 6 859 participants de l’étude de Framingham qui n’étaient pas hypertendus et n’avaient pas de maladie cardio-vasculaire, avec un suivi de 10 ans, une pression artérielle normale haute, vs pression artérielle optimale, s’est accompagnée d’une augmentation du risque cardio-vasculaire. La classification du JNC-VII (JAMA 2003 ; 289 : 2560-72) va encore plus loin en introduisant un stade de préhypertension, défini par une PAS de 120-139 mmHg ou une PAD de 80-89 mmHg, qui nécessite la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques pour diminuer le risque cardio-vasculaire. Le rôle délétère de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est désormais démontré. - La fréquence de l’HVG varie en fonction du degré de l’HTA ; évaluée à l’échocardiographie, elle est de 15-20 % dans l’HTA légère et est ≥ 50 % dans l’HTA sévère (N Engl J Med 1990 ; 322 : 1561-6). - L’augmentation de la masse ventriculaire gauche altère le fonctionnement cardiaque. Elle accroît l’incidence des troubles du rythme auriculaire et ventriculaire, augmente l’ischémie myocardique et diminue la relaxation et la compliance du ventricule gauche. L’augmentation de la masse ventriculaire gauche (> 125 g/m 2) est un facteur indépendant de risque cardio-vasculaire, qu’il multiplie par 2. - Dans l’étude de Framingham (N Engl J Med 1990 ; 322 : 1561-6), l’HVG détectée par échocardiographie a multiplié par 2 le risque de maladie cardio-vasculaire dans les deux sexes, et par 5 chez l’homme et 3 chez la femme le risque de décès d’origine cardio-vasculaire. - Dans l’étude MAVI (J Am Coll Cardiol 2001 ; 38 : 1829-35), une augmentation de la masse ventriculaire gauche > 125 g/m 2 a multiplié par 2,08 le risque relatif de survenue d’un événement cardio-vasculaire. Dans l’analyse de Vakili (Am Heart J 2001 ; 141 : 334-41) portant sur 20 études regroupant 48 545 sujets, la présence d’une HVG à l’ECG ou à l’échocardiographie a multiplié par 2,3 le risque relatif de morbidité cardio-vasculaire et par 2,5 celui de décès de toutes causes. La singularité de l’HTA du sujet âgé est aujourd’hui reconnue. L’HTA du sujet âgé a longtemps été négligée et/ou respectée. En effet, elle était considérée, il y a encore quelques années, comme le garant de la perfusion efficace des organes cibles menacée par la diminution de l’élasticité artérielle. On sait désormais que le traitement de l’HTA du sujet âgé est bien toléré et améliore significativement le pronostic de l’affection. L’HTA systolique isolée constitue la forme d’hypertension la plus courante du sujet âgé > 65 ans. Selon les critères du JNC-VI (Arch Intern Med 1997 ; 157 : 2413-46) et de l’ISH/WHO (J Hypertens 1999 ; 17 : 151-83), elle est définie par une PAS ≥ 140 mmHg et une PAD ≤ 90 mmHg, et comprend trois grades : - grade 1 : PAS 160 mmHg ; - grade 2 : PAS 180 mmHg ; - grade 3 : PAS ≥ 180 mmHg. Dans cette situation, l’augmentation de la pression pulsée est un des principaux déterminants du risque cardio-vasculaire. Le diagnostic positif de l’HTA systolique isolée du sujet âgé bénéficie désormais de l’automesure et de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). En effet, il existe une mauvaise concordance entre les mesures de pression artérielle effectuées en consultation et celles obtenues par automesure ou MAPA pendant la période diurne. • Dans l’étude SHEAF (Arch Intern Med 2001 ; 161 : 2205-11), les chiffres tensionnels recueillis en consultation ont surestimé la pression artérielle dans 17 % des cas par rapport aux chiffres obtenus par automesure. • Dans l’étude de Fagard (Circulation 2000 ; 102 : 1139-44) concernant 695 des 4 695 patients inclus dans l’étude SYST-Eur, alors que la moyenne des 6 mesures de pression artérielle effectuées en consultation était de 174 ± 11/86 ± 6 mmHg, la MAPA s’est avérée normale (PAS 140 mmHg entre 10 heures et 20 heures) chez 24 % des patients, remettant donc en question le diagnostic d’HTA systolique isolée. L’association de l’HTA à d’autres facteurs de risque aggrave le pronostic cardio-vasculaire. L’association d’une HTA et d’une dyslipidémie aggrave le pronostic cardio-vasculaire. - Dans une étude de Perreault (CMAJ 1999 ; 160 : 1449-55) ayant inclus 7 814 sujets âgés de 35 à 74 ans, indemnes de toute maladie cardio-vasculaire, il apparaît que chez les sujets hypertendus des deux sexes, le rapport cholestérol total/HDL cholestérol est plus élevé que chez les sujets du même âge non hypertendus. - Dans l’étude suédoise de Sundström (Circulation 2001 ; 103 : 836-41) réalisée entre 1970 et 1973 sur une population d’hypertendus de sexe masculin, avec un suivi de 20 ans, une étude échocardiographique effectuée chez 475 sujets a montré que la présence d’une dyslipidémie à 50 ans augmente significativement de 27 à 41 % le risque de survenue d’une HVG à 70 ans. - L’association d’une HTA et d’un diabète augmente le risque cardio-vasculaire. Selon Sowers (Hypertension 2001 ; 37 : 1053-9), l’HTA est deux fois plus fréquente chez les patients diabétiques vs non diabétiques, et les hypertendus sont davantage exposés au risque de diabète que les sujets normotendus. Le traitement améliore le pronostic de l’HTA. - On savait depuis l’étude de Framingham que le traitement de l’HTA améliore le pronostic de toutes les formes d’HTA, à savoir hypertension maligne (PAD > 140 mmHg associée à une atteinte neurologique et/ou cardiaque et/ou rénale et/ou à des lésions du fond d’œil), sévère (PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg), voire modérée à moyenne (PAS comprise entre 140 et 149 mmHg ou PAD comprise entre 90 et 109 mmHg). Un certain nombre de données sont venues compléter cette notion. En prévention primaire, le traitement antihypertenseur diminue beaucoup plus nettement le risque d’AVC que le risque d’événement coronaire. Selon la métaanalyse de Collins (Lancet 1990 ; 335 : 827-38), tout traitement antihypertenseur susceptible de réduire la PAD de 5 à 6 mmHg pourrait, en 5 ans, diminuer de 50 % le risque d’AVC et d’environ 20 % (voire 30 % au-delà de la 5 e année) le risque d’événement coronaire. Le traitement antihypertenseur améliore d’autant plus le pronostic qu’il abaisse davantage les chiffres tensionnels. - C’est ce qu’ont montré l’étude HDFP (JAMA 1979 ; 242 : 2562-71 et 1998 ; 259 : 2113-22), l’étude HOT (Lancet 1998 ; 351 : 1755-62) et l’étude BBB (Blood Pressure 1994 ; 3 : 248-54). - C’est ce qu’a confirmé la méta-analyse du BPLTTC. Dans le premier cycle de cette métaanalyse (Lancet 2000 ; 355 : 1955-64) portant sur 15 grands essais regroupant 74 696 hypertendus, un traitement antihypertenseur intense vs un traitement plus modéré a réduit significativement de 20 % le risque relatif de survenue d’un AVC, de 19 % celui d’une maladie coronaire et de 15 % celui d’un événement cardio-vasculaire majeur, sans modifier le risque de décès d’origine cardio-vasculaire ou de toutes causes. Dans le second cycle de cette métaanalyse (Lancet 2003 ; 362 : 1527-35) portant sur 14 grands essais