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Restauration précoce du flux coronaire Il est admis, depuis les travaux de Falk (Br Heart J 1983 ; 50 : 127-32), Davies (Br Heart J 1985 ; 53 : 363-9) et Dewood (N Engl J Med 1986 ; 315 : 417-21), qu’une thrombose coronaire occlusive est à l’origine de l’infarctus du myocarde aigu dans plus de 90 % des cas. La restauration précoce du flux coronaire, qui peut être obtenue par thrombolyse IV ou angioplastie, est le meilleur garant du pronostic car elle limite l’étendue de la nécrose et préserve ainsi la fonction ventriculaire gauche. Thrombolyse intraveineuse La thrombolyse IV diminue la mortalité des patients traités pendant les 12 premières heures de l’infarctus. Telle est la conclusion des études menées avec les 3 premiers fibrinolytiques évalués vs placebo, à savoir la streptokinase, dans les essais GISSI (Lancet 1986 ; 1 : 397-402) et ISIS 2 (Lancet 1988 ; 2 : 349-60), l’altéplase dans l’étude AIMS (Lancet 1990 ; 335 : 427-31) et l’APSAC dans l’étude AIMS (Lancet 1990 ; 335 : 427-31). Le gain en matière de pronostic est d’autant plus important que la thrombolyse a débuté précocement après l’apparition des symptômes. - C’est ce qu’a montré la métaanalyse de Boersma (Lancet 1996 ; 348 : 771-5) dans laquelle le nombre de vies sauvées est respectivement de 65, 37 et 26 pour 1 000 patients traités aux 1 re, 2 e et 3 e heures de la nécrose. Dans l’étude GISSI, la réduction maximale de la mortalité atteint 50 % chez les patients traités au cours de la 1 re heure de l’infarctus, encore appelée « golden hour » : d’où l’intérêt de la thrombolyse préhospitalière, débutée au domicile du patient. - L’étude EMIP (N Engl J Med 1993 ; 329 : 383-9), réalisée chez 5 469 patients randomisés dans les 6 premières heures de l’infarctus, a montré que la thrombolyse préhospitalière, comparée à la thrombolyse réalisée à l’arrivée à l’hôpital, permettait de gagner 55 minutes et s’accompagnait d’une baisse significative de la mortalité d’origine cardiaque à la fin de la période hospitalière (8,3 vs 9,8 %). De même, la métaanalyse de Morrison (JAMA 2000 ; 283 : 2686-92), qui a porté sur 6 études randomisées ayant inclus 6 434 patients au total, a confirmé que la thrombolyse préhospitalière permettait de gagner environ 1 heure et s’accompagnait d’une diminution significative de la mortalité hospitalière de 17 % en valeur relative, par rapport au traitement débuté à l’arrivée à l’hôpital. Le délai d’application de la thrombolyse peut néanmoins être étendu jusqu’à la 12 e heure. Telle est la conclusion de l’étude LATE (Lancet 1993 ; 342 : 759-66) qui a inclus 5 711 patients dont l’infarctus évoluait depuis 6 à 24 heures. La thrombolyse IV par altéplase vs placebo a diminué la mortalité au 35 e jour, mais uniquement chez les patients traités entre la 6 e et la 12 e heure : 8,9 vs 12,0 %, soit une réduction relative de 25 % (p = 0,02). Le bénéfice de la thrombolyse est significatif quels que soient l’âge (tout au moins avant 75 ans), le sexe, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, l’existence ou non d’un antécédent d’infarctus ou d’un diabète. Telle est la conclusion de la méta-analyse du FTT Collaborative Group (Lancet 1994 ; 343 : 311-22) qui a porté sur 9 études regroupant 58 600 patients. Le bénéfice absolu de la thrombolyse est d’autant plus important qu’elle s’adresse à des patients à haut risque. C’est ce qui ressort de la métaanalyse du FTT Collaborative Group. Si la baisse relative de la mortalité, voisine de 20 %, est peu différente dans les sous-groupes de patients analysés, il n’en est pas de même du bénéfice absolu exprimé en nombre de vies épargnées, qui s’avère d’autant plus important que les patients ont un risque spontané élevé. Ainsi, le nombre de vies sauvées pour 1 000 patients traités est de 49 lorsqu’existe un bloc de branche, 37 en cas d’infarctus de localisation antérieure (vs 8 en cas d’infarctus inférieur), 27 chez les patients âgés de 65 à 74 ans (vs 11 chez les moins de 55 ans), 62 lorsque la PAS est 100 mmHg, 33 lorsque la fréquence cardiaque est ≥ 100 battements /minute (vs 13 si elle est 80 battements/minute), 37 en présence d’un diabète (vs 15 en son absence). La thrombolyse entraîne un risque accru, bien que modeste, d’hémorragies graves qui justifie le respect de ses contre-indications. Dans la métaanalyse du FTT Collaborative Group, cette augmentation du risque est estimée à 7 pour 1 000 pour les hémorragies non cérébrales et 4 pour 1 000 pour les AVC hémorragiques, lesquels surviennent essentiellement le jour ou le lendemain de la thrombolyse. Le pronostic des hémorragies cérébrales est mauvais puisque la moitié d’entre elles entraîne le décès et une sur quatre est responsable d’un AVC avec séquelles modérées ou sévères. Pour Simoons (Lancet 1993 ; 342 : 1523-8), trois facteurs favorisent la survenue d’une hémorragie intracrânienne après thrombolyse : âge > 65 ans, poids 70 kg, présence d’une hypertension artérielle à l’admission. L’altéplase est supérieur à la streptokinase. - C’est ce qu’a montré l’étude GUSTO (N Engl J Med 1993 ; 329 : 673-82), qui a inclus plus de 40 000 patients chez lesquels l’altéplase en perfusion accélérée et adaptée au poids, était comparé à la streptokinase ou à une association altéplase-streptokinase à doses réduites. L’altéplase a diminué significativement la mortalité au 30e jour (6,3 vs 7,3 %) ainsi que le taux cumulé de décès ou AVC invalidants (6,9 vs 7,8 %). Ainsi, bien qu’il augmente le risque d’AVC hémorragique, le bénéfice net de l’altéplase, comparé à la streptokinase, est de 9 vies sauvées sans AVC invalidant pour 1 000 patients traités. - Avant l’étude GUSTO, 2 autres essais de grande envergure, l’étude GISSI 2 (Lancet 1990 ; 336 : 65-71) et l’étude ISIS 3 (Lancet 1992 ; 339 : 753-70) n’avaient pas pu démontrer la supériorité de l’altéplase, lequel était utilisé en perfusion prolongée (sur 3 ou 4 heures) et sans héparinothérapie immédiate. L’amélioration du pronostic par la thrombolyse IV est directement liée au degré de perméabilité coronaire obtenue précocement. Telle est la conclusion de l’étude angiographique (N Engl J Med 1993 ; 329 : 1615-22) issue de l’étude principale GUSTO, qui a porté sur 2 431 patients ayant eu un contrôle coronarographique dans un délai variable par rapport au début de la thrombolyse (90 minutes, 180 minutes, 24 e heure ou 5 e-7 e jour). Indépendamment du thrombolytique utilisé (altéplase ou streptokinase), c’est le degré de perméabilité coronaire précoce (90 e minute) qui a influencé directement la mortalité au 30 e jour et le devenir de la fonction ventriculaire gauche. Ainsi, la mortalité au 30 e jour n’a pas dépassé 4,4 % lorsque la perméabilité coronaire était optimale (grade TIMI 3) alors qu’elle atteignait 7,4 % en cas de perméabilité incomplète (grade TIMI 2) et 8,9 % en cas d’occlusion persistante (grade TIMI 0 ou 1). Parallèlement, la fonction ventriculaire gauche a été significativement mieux préservée à la 90 e minute et au 5 e-7 e jour en cas de perméabilité complète précoce, comparée à une perméabilité incomplète et aux échecs de la thrombolyse. L’altéplase n’assure une reperméation précoce optimale que chez 1 patient sur 2 environ. Dans cette même étude angiographique issue de l’étude GUSTO, l’altéplase a permis d’obtenir une perméabilité complète (grade TIMI 3) à la 90e minute chez 54 % des patients, proportion significativement supérieure à celle observée avec la streptokinase (environ 30 %) ou avec l’association altéplase-streptokinase (38 %). L’association altéplase-streptokinase à doses réduites s’est révélée décevante. Utilisée chez 10 374 patients dans l’étude GUSTO, cette association, comparée à la streptokinase seule, n’a pas diminué la mortalité au 30 e jour, mais a augmenté le risque d’hémorragie cérébrale et n’a pas modifié le taux de réocclusions coronaires au 5 e-7 e jour. Les nouveaux thrombolytiques ont un mode d’administration simplifié, mais aucun ne s’est révélé supérieur à l’altéplase en termes de pronostic. Trois nouveaux thrombolytiques, administrables en bolus IV unique ou double, ont été comparés à l’altéplase dans des études de mortalité. - Dans l’étude GUSTO III (N Engl J Med 1997 ; 337 : 1118-23), menée chez 15 060 patients, la rétéplase n’a pas modifié la mortalité au 30 e jour (7,47 vs 7,24 %) ni le taux cumulé de décès ou AVC invalidants (7,89 vs 7,91 %). - Dans l’étude ASSENT 2 (Lancet 1999 ; 354 : 716-22), qui a inclus près de 17 000 patients, le ténectéplase n’a pas modifié la mortalité au 30 e jour (6,18 vs 6,15 %), l’incidence combinée des décès ou AVC non mortels (7,11 vs 7,04 %) ni le taux d’hémorragies intracrâniennes (0,93 vs 0,94 %). - Dans l’étude In-TIME II (Eur Heart J 2000 ; 21 : 2005-13), menée chez 15 078 patients, la lanotéplase n’a pas modifié la mortalité, mais a entraîné un excès d’hémorragies cérébrales (1,13 vs 0,62 % ; p = 0,003) qui pourrait être lié à une héparinisation associée trop forte. L’association d’un anti-GPIIb/IIIa à une demi-dose de thrombolytique améliore la perméabilité coronaire précoce et diminue les complications ischémiques au prix d’une majoration du risque hémorragique. Telle est la conclusion de l’étude GUSTO V (Lancet 2001 ; 357 : 1905-14), menée chez 16 588 patients, et de l’étude ASSENT 3 (Lancet 2001 ; 358 : 605-13), conduite chez 6 095 patients, dans lesquelles l’abciximab était associé soit à une demi-dose de rétéplase, soit à une demi-dose de ténectéplase. Angioplastie primaire À l’ère des stents, des thiénopyridines et des anti-GPIIb/IIIa, l’angioplastie primaire améliore le pronostic de l’infarctus du myocarde aigu par rapport à la thrombolyse IV. L’angioplastie conventionnelle (par ballonnet sans stent) a eu du mal à s’imposer. Bien que la métaanalyse de Michels (Circulation 1995 ; 91 : 4676-85), qui a porté sur 7 essais regroupant seulement 1 145 patients, ait montré que l’angioplastie primaire réduisait la mortalité de 54 % par rapport à la thrombolyse IV, cette supériorité de l’angioplastie conventionnelle est apparue