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Diurétiques La prise au long cours de diurétiques augmente le risque de décès par trouble du rythme. C’est ce qui ressort des études rétrospectives de Cooper (Circulation 1999 ; 100 : 1311-5), portant sur les données des études SOLVD, et de Neuberg (Circulation 1998 ; 98 suppl I : I300) portant sur les données de l’étude PRAISE I. L’adjonction d’un antagoniste de l’aldostérone au traitement de l’insuffisance cardiaque sévère diminue la mortalité. - C’est ce qu’a montré l’étude RALES (N Engl J Med 1999 ; 341 : 709-17) réalisée chez 1 663 patients en insuffisance cardiaque sévère (classe NYHA III-IV ; FEVG ≤ 35 %) ; avec un suivi moyen de 24 mois, la spironolactone 25-50 mg/j (dose moyenne : 26 mg/j) prescrite, vs placebo, en sus du traitement standard (IEC, furosémide, voire digitaliques), a significativement diminué de 30 % le risque relatif de mortalité totale (p 0,001) et ce, grâce à une réduction de 36 % du risque relatif de décès par insuffisance cardiaque progressive (p 0,001), et de 29 % celui de décès par mort subite d’origine cardiaque (p = 0,02). - C’est ce qu’a également montré l’étude EPHESUS (N Engl J Med 2003 ; 348 : 1309-21), réalisée chez 6 642 patients ayant une FEVG ≤ 40 % et des signes d’insuffisance cardiaque, inclus 3 à 14 jours après un infarctus myocardique aigu ; avec un suivi de 16 mois, l’adjonction d’éplérénone (en moyenne : 43 mg/j), vs placebo, a diminué de 15 % la mortalité totale (p = 0,008) et de 17 % la mortalité cardio-vasculaire (p = 0,005). Tonicardiaques Digoxine La digoxine ne modifie pas la mortalité globale, mais réduit significativement le risque combiné d’hospitalisations et de décès par aggravation de l’insuffisance cardiaque. - C’est ce qu’a montré l’étude DIG (N Engl J Med 1997 ; 336 : 525-33) réalisée chez 6 800 patients en insuffisance cardiaque chronique (pour la plupart en classe NYHA II-III), en rythme sinusal ; avec un suivi de 4 ans, la digoxine 0,125-0,50 mg/j administrée, vs placebo, en sus d’un traitement par IEC et diurétiques, n’a pas modifié la mortalité globale, mais a diminué significativement de 25 % (p 0,001) le risque relatif de survenue du critère combiné de décès et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque. - Ce résultat est cependant acquis au prix d’une augmentation de 14 % du risque relatif de décès par troubles du rythme ou maladie coronaire (p = 0,04). Contrairement à ce qui avait été longtemps préconisé, la digoxine doit être prescrite à faible posologie, assurant une digoxinémie de l’ordre de 0,5 à 0,9 ng/ml. - C’est ce qui ressort de l’étude d’Adams (J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 946-53), effectuée à partir des données des études PROVED (J Am Coll Cardiol 1993 ; 22 : 955-62) et RADIANCE (N Engl J Med 1993 ; 329 : 1-7) et de l’analyse rétrospective de Rathore (JAMA 2003 ; 289 : 871-8) menée sur les données des 3 782 patients de sexe masculin inclus dans l’étude DIG. - À ces concentrations basses, l’effet neuro-humoral de la digoxine prime sur ses effets hémodynamiques. Inhibiteurs de la phosphodiestérase Les inhibiteurs de la phosphodiestérase (amrinone, énoximone, milrinone, pimobendan, vesnarinone) améliorent à court terme les symptômes et les signes de l’insuffisance cardiaque. C’est ce qu’a montré, entre autres, avec un suivi de 12 semaines, l’étude WEST (Am Heart J 1991 ; 121 : 1471-9) réalisée chez 164 pa-tients en insuffisance cardiaque légère à moyenne (classes NYHA II et III ; FEVG ≤ 45 %) qui recevaient en sus du traitement conventionnel optimal, de l’énoximone 150 mg/j, vs placebo. La prescription au long cours des inhibiteurs de la phosphodiestérase n’est cependant pas recommandée. D’abord parce que leur efficacité s’atténue avec le temps en raison de la désensibilisation des récepteurs bêta-adrénergiques, ensuite et surtout, en raison de leurs effets secondaires (chute tensionnelle, troubles digestifs, thrombopénie et surtout effet arythmogène avec extrasystolie ou tachycardie ventriculaire) qui sont responsables d’une mortalité particulièrement élevée lorsque l’insuffisance cardiaque est évoluée. - C’est ce qu’a montré l’étude PROMISE (N Engl J Med 1991 ; 325 : 1468-75) ; avec un suivi de 6 mois, l’adjonction au traitement de milrinone 40 mg/j, vs placebo, a augmenté significativement de 53 % (p = 0,006) le nombre des décès. - C’est ce qu’a également montré l’étude PICO (Heart 1996 ; 76 : 223-31) ; avec un suivi ≥ 6 mois, l’adjonction au traitement conventionnel de pimobendan, vs placebo, a multiplié par 1,8 (0,9-3,5) le risque de décès. - C’est ce qui ressort enfin de l’étude VEST (N Engl J Med 1998 ; 339 : 180-6) ; avec un suivi moyen de 286 jours, l’adjonction au traitement conventionnel de vesnarinone 60 mg/j, vs placebo, s’est accompagnée d’un taux plus élevé de décès (22,9 vs 18,9 % ; p = 0,02), notamment par mort subite présumée résulter d’un trouble du rythme. Vasodilatateurs IEC Les IEC, vasodilatateurs mixtes artériels et veineux, améliorent le pronostic de l’insuffisance congestive à tous les stades de son évolution. - C’est ce qu’a montré pour la première fois l’étude CONSENSUS (N Engl J Med 1987 ; 316 : 1429-35) dans laquelle l’adjonction au traitement conventionnel d’énalapril (posologie cible : 40 mg/j), vs placebo, a diminué, à 6 et 12 mois, le risque de décès de respectivement 40 % (p = 0,002) et 31 % (p = 0,001) chez des patients pourtant en classe NYHA IV (FEVG 30 %). - C’est ce qu’ont montré la branche traitement de l’étude SOLVD (N Engl J Med 1991 ; 325 : 292-302) et l’étude VHeFT II (N Engl J Med 1991 ; 325 : 303-10) réalisées également avec l’énalapril dans l’insuffisance cardiaque moyenne. - C’est ce qu’a montré la branche prévention de l’étude SOLVD (N Engl J Med 1992 ; 327 : 685-91), réalisée chez 4 228 patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche isolée, sans signe d’insuffisance cardiaque (classe NYHA I-II ; FEVG ≤ 35 %), dans laquelle, avec un suivi de 37,4 mois, l’énalapril (posologie cible : 20 mg/j) a réduit significativement de 20 % (p 0,001) le nombre des décès ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque. - C’est ce qu’a aussi montré l’étude SAVE (N Engl J Med 1992 ; 327 : 669-77), réalisée chez 2 231 patients qui avaient fait un infarctus du myocarde aigu et avaient une FEVG moyenne de 31 % en l’absence de signe clinique d’insuffisance cardiaque ; avec un suivi de 42 mois, le captopril (posologie cible : 150 mg/j) a significativement diminué de 19 % (p = 0,019) la mortalité totale et de 21 % (p = 0,014) la mortalité d’origine cardio-vasculaire. - L’effet bénéfique des IEC sur la mortalité globale des patients ayant une insuffisance cardiaque et/ou une dysfonction ventriculaire gauche systolique a été confirmé par la métaanalyse de Garg et Yusuf (JAMA 1995 ; 273 : 1450-6), portant sur 32 essais regroupant au total 7 105 patients, et par celle de Shekelle (J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 1529-38) portant sur 7 essais regroupant 14 572 patients. Antagonistes des récepteurs de l’angotensine II Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II représentent, en cas d’intolérance ou de contre-indication aux IEC, une alternative thérapeutique efficace qui réduit la morbi-mortalité cardio-vasculaire. C’est ce qu’a prouvé l’étude CHARM-Alternative (Lancet 200 ; 362 : 772-6), réalisée chez 2 028 pa-tients en insuffisance cardiaque chronique (essentiellement classe NYHA II-III ; FEVG moyenne : 30 %), intolérants aux IEC ; avec un suivi de 33,7 mois, l’adjonction au traitement optimal de candésartan à la dose de 4 à 8 mg/j, vs placebo, a diminué de 23 % (p 0,0001) le risque relatif de survenue du critère composite principal (décès d’origine cardio-vasculaire ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque) et de chacun de ses composants. L’adjonction d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II à un IEC permet de réduire davantage la mortalité d’origine cardio-vasculaire et les hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque. - C’est ce qu’a montré l’étude VAL-HeFT (N Engl J Med 2001 ; 345 : 1667-75), réalisée chez 5 010 pa-tients en insuffisance cardiaque chronique (essentiellement classe NYHA II-III ; FEVG 40 %), dans laquelle l’adjonction de valsartan 160 mg x 2/j, vs placebo, au traitement conventionnel qui comprenait un IEC dans 93 % des cas, n’a pas modifié la mortalité totale (critère principal), mais a réduit significativement de 13,2 % l’autre critère principal composite de morbi-mortalité et ce, essentiellement en raison d’une diminution significative de 27,5 % (p = 0,001) du nombre des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. - C’est ce qu’a confirmé l’étude CHARM-Added (Lancet 2003 ; 362 : 767-71), réalisée chez 2 548 patients en insuffisance cardiaque chronique (essentiellement classe NYHA II-III ; FEVG moyenne : 28 %), dans laquelle l’adjonction de candésartan (dose cible : 32 mg/j), vs placebo, au traitement optimal qui comprenait dans tous les cas un IEC, a diminué de 15 % (p = 0,010) le risque relatif de survenue du critère composite principal (décès d’origine cardio-vasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque). Inhibiteurs calciques Les dihydropyridines de deuxième génération peuvent être utilisées sans inconvénient dans l’insuffisance cardiaque chronique dont elles n’améliorent cependant pas le pronostic. - C’est ce qu’ont montré les études PRAISE I (N Engl J Med 1996 ; 335 : 1107-14) et II ( American College of Cardiology, Anaheim, 2000), dont l’analyse combinée a souligné que l’amlodipine a un effet neutre sur la mortalité de l’insuffisance cardiaque chronique. - C’est ce qu’a confirmé l’étude VHeFT III (Circulation 1997 ; 96 : 856-63) dans laquelle, avec un suivi moyen de 18 mois, l’adjonction de félodipine 5-10 mg/j, vs placebo, au traitement conventionnel n’a modifié ni la mortalité ni le taux des hospitalisations, mais a prévenu la dégradation de la tolérance à l’effort et de la qualité de vie. Bêtabloquants Les bêtabloquants ont longtemps été formellement contre-indiqués dans l’insuffisance cardiaque