Kiosque thématique - Autour de la fréquence cardiaque

Quelle est la valeur pronostique de la fréquence cardiaque de repos au cours de la maladie coronaire ? Une association significative a été mise en évidence entre la fréquence cardiaque de repos (FCR) et la mortalité, chez l’hypertendu, le sujet âgé ou encore le malade atteint d’un syndrome métabolique. En ce qui concerne la maladie coronaire, si la réduction de la FC est nécessaire, quand il s’agit d’obtenir un effet anti-angineux, la valeur pronostique de la FCR n’est pas pour autant établie, même s’il existe des arguments épidémiologiques qui font pencher en faveur de cette hypothèse. Une étude de cohorte prospective, la CASS ( Coronary Artery Surgery Study) a inclus 24 913 sujets chez lesquels une maladie coronaire avait été suspectée ou établie. Au terme d’un suivi d’une durée médiane de 14,7 années, une relation a été recherchée entre pronostic et FCR. Il est apparu que la mortalité globale et cardiovasculaire, tout comme la fréquence des réhospitalisations pour raison cardiovasculaire, augmentent significativement (p0,0001) avec la FCR. Une FCR > 83 bpm à l’état basal expose à un risque relatif (RR) de décès toutes causes confondues de 1,32 (p0,0001). Il en est de même pour la mortalité cardiovasculaire, avec un RR de 1,31 (p0,0001), après ajustement selon les facteurs de confusion potentiels. En cas de FCR comprise entre 77 et 82 bpm, le RR de réhospitalisation cardiovasculaire est de 1,11 (p0,001 versus FCR 62 bpm). Le RR est de 1,14 quand la FC est > 83 bpm (p 0,001 versus 62 bpm). La FCR semble donc bien être une variable pronostique de premier ordre dans la maladie coronaire stable dont les effets sont observés, même à très long terme. Diaz A et coll. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005 ; 26 : 967-74. La fréquence cardiaque, variable prédictive de la mort subite ? La mort subite est parfois la manifestation inaugurale d’une maladie cardiovasculaire passée inaperçue. Il semble exister une relation étroite entre certains troubles neurovégétatifs impliquant le système nerveux autonome et la mortalité cardiaque subite, liée notamment à la survenue de troubles du rythme. Physiologiquement, les modifications de la fréquence cardiaque (FC) pendant l’effort ou la phase de récupération qui lui succède résultent d’une intervention en règle équilibrée du système sympathique et de l’activité vagale. Des altérations du contrôle nerveux de la fonction cardiaque semblent contribuer au risque de mort subite, même chez le sujet en bonne santé apparente, et, à cet égard, les variations de la FC lors de l’effort ou de récupération pourraient avoir une valeur prédictive. Les résultats d’une étude de cohorte prospective française ayant bénéficié d’un suivi particulièrement long vont résolument dans ce sens. La population étudiée compte 5 713 sujets asymptomatiques, âgés de 42 à 53 ans. Il n’existait aucune maladie cardiovasculaire cliniquement patente. Un test d’effort gradué a été réalisé de façon systématique entre 1967 et 1972. Au terme d’un suivi de 23 années, 81 participants ont été victimes d’une mort subite. Le risque relatif (RR) d’un tel décès en rapport avec un infarctus du myocarde (IDM) s’est révélé multiplié par 3,92 si la FCR était supérieure à 75 bpm. En cas d’augmentation de la FC à l’effort de moins de 89 bpm, le RR correspondant a été estimé à 6,18. Enfin chez les sujets ayant une diminution de la FC de moins de 25 bpm après la fin de l’effort, le RR est de 2,20. Après ajustement selon les facteurs de confusion potentiels, ces trois variables sont restées étroitement et positivement associées au risque de mort subite. Jouven X et coll. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med 2005; 352: 1951-58. L’effet bénéfique du bisoprolol dans l’ICC : CIBIS II Les effets favorables des bêtabloquants dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) sont désormais bien établis. L’amplitude du bénéfice thérapeutique semble varier non seulement en fonction des caractéristiques basales des malades, mais aussi selon les propriétés pharmacologiques des différents bêtabloquants. Il existerait ainsi des relations entre les modifications de la fréquence cardiaque, l’amélioration de la fonction ventriculaire gauche et le pronostic, comme le suggèrent les résultats de l’étude CIBIS-I ( Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study). Certaines données expérimentales ont par ailleurs démontré que l’effet favorable sur la performance du ventricule gauche était principalement lié à la réduction de la fréquence cardiaque. L’étude CIBIS-II a permis d’évaluer, chez plus de 2 500 malades atteints d’une ICC, les relations entre certaines variables basales (type de rythme cardiaque [rythme sinusal, fibrillation auriculaire] et fréquence cardiaque) et, d’une part, les modifications hémodynamiques induites par un traitement de 2 mois par le bisoprolol (tout particulièrement les variations de la fréquence cardiaque) et d’autre part le pronostic en termes de survie et d’hospitalisations. Une analyse multivariée a montré qu’en plus du traitement bêtabloquant, la fréquence cardiaque basale et les variations de celle-ci au bout de 2 mois de traitement étaient significativement associées à la survie et à la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les valeurs les plus basses de la fréquence cardiaque basale et les variations les plus importantes de celle-ci sous traitement sont ainsi de bon pronostic. De plus, l’amélioration de la survie en rapport avec les variations de la fréquence cardiaque semble indépendante des valeurs basales de ce paramètre et l’effet bénéfique du bisoprolol, comparativement au placebo, en termes de survie, s’avère également indépendant de la fréquence cardiaque basale et de ses variations au bout de 2 mois de traitement. Il est à noter cependant que le bisoprolol a diminué la mortalité chez les malades en rythme sinusal (risque relatif de 0,58 ; p0,001) mais qu’aucun effet significatif sur la mortalité n’a, en revanche, été mis en évidence en cas de fibrillation auriculaire. Des résultats similaires ont été obtenus pour ce qui est de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations liées à une aggravation de l’insuffisance cardiaque. Lechat P et coll. Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS II Trial. Circulation 2001; 103: 1428-33. La fréquence cardiaque, facteur prédictif de la mortalité chez le coronarien La stratification du risque joue un rôle important dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires et tout particulièrement dans la maladie coronaire. C’est pourquoi, la Société européenne de cardiologie a développé un modèle prédictif qui inclut l’âge, le sexe, le tabagisme, la pression artérielle systolique et la cholestérolémie. Ce modèle a cependant ses limites, dans la mesure où il ne prend pas en compte l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment l’augmentation de la fréquence cardiaque au repos (AFCR) qui semble, de plus en plus, être étroitement associée à la mortalité et à la morbidité cardiovasculaires à long terme. La valeur prédictive de l’AFCR quant au risque de maladie cardiovasculaire a en effet été documentée dans la population générale, mais aussi dans des situations spécifiques, notamment chez les sujets âgés, dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus ou encore le syndrome métabolique. L’importance pronostique de l’AFCR a également été démontrée dans la maladie coronaire stable, comme le suggèrent des données épidémiologiques récentes. Elle semble indépendante de l’existence d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche, du sexe ou des traitements reçus, notamment des bêtabloquants. Une FCR comprise entre 80 et 85 bpm semble correspondre à la limite supérieure de la « normale » dans la population générale ou chez les patients atteints de maladie coronaire. Au-delà de 85 bpm, une intervention pharmacologique peut être licite afin de réduire la FCR, le plus souvent au moyen des bêtabloquants ou encore des inhibiteurs calciques (à l’exception des dihydropyridines). Il importerait cependant de démontrer par des études randomisées que la réduction de la FCR est, par elle-même, capable d’améliorer le pronostic vital et cardiovasculaire dans l’hypertension artérielle ou la maladie coronaire stable indépendamment d’autres effets hémodynamiques qui peuvent être induits par les produits prescrits, notamment par les bêtabloquants. Dans cette attente, la mesure de la FCR et sa prise en compte dans la stratification du risque et donc dans le choix des stratégies thérapeutiques apparaissent d’ores et déjà légitimes. Palatini P. Heart rate : a strong predictor of mortality in subjects with coronary artery disease. Europ Heart J 2005; 26: 943-45. Maladie coronaire : valeur pronostique de l’ECG avant chirurgie non cardiaque Le bilan préopératoire avant une intervention qui ne relève pas de la chirurgie cardiaque comporte le recueil des antécédents, un examen clinique et la réalisation d’un électrocardiogramme de repos à 12 dérivations, afin d’évaluer le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire péri- et postopératoires. La valeur prédictive à long terme de cet enregistrement électrocardiographique n’a pas été étudiée, notamment chez les patients à haut risque cardiovasculaire, par exemple ceux atteints d’une maladie coronaire. Une étude de cohorte prospective a inclus 172 patients coronariens qui ont tous subi une intervention chirurgicale majeure qui ne relevait pas de la chirurgie cardiaque. La prévalence des anomalies électrocardiographiques préopératoires est la suivante : • anomalies de l’onde T (53 %), • présence d’ondes Q (46 %), • modifications du segment ST à type de sous-décalage ou de sus-décalage (38 %), • hypertrophie ventriculaire gauche (2 % à 19 % selon les critères de positivité retenus). Au cours d’un suivi de 2 ans, 40