L'AHA à chaud

RAFT* : l’intérêt de la resynchronisation et du DAI dans l’IC L’étude RAFT montre que parmi les patients en IC symptomatique (classe NYHA II ou III) et FEVG ≤ 30 %, QRS larges (moyenne de l’étude 158 ms), l’association de la CRT au DAI réduit les décès et les hospitalisations pour IC, la mortalité toutes causes : la réduction du risque absolu est de 6 % sur une période de 5 ans. Ainsi, 14 patients devraient être traités pendant 5 ans pour prévenir un décès. Pour les admissions pour IC, 11 patients devraient être traités pendant 5 ans pour prévenir une hospitalisation pour IC. Une succession d’essais (COMPANION, CARE-HF, MADIT-CRT, REVERSE) et maintenant RAFT montrent que la CRT est efficace dans l’insuffisance cardiaque. RAFT a mis en évidence que le bénéfice s’étend aux patients en classe II de la NYHA, ce qui n’est pas surprenant : QRS larges, FEVG très basse ; ce sont les mêmes patients qui étaient il y a 10 ans en classe III, mais désormais mieux traités. L’optimisation thérapeutique a reculé le moment où les symptômes auraient justifié la CRT tout comme RAFT montre que la CRT recule l’issue finale. * Resynchronization/defibrillation for Ambulatory Heart FailureTrial ADVANCE* : l’évolution de l’assistance circulatoire L’étude ADVANCE a évalué un dispositif d’assistance circulatoire, le HeartWare ®, pompe centrifuge très miniaturisée implantée à l’apex du ventricule gauche directement dans l’espace péricardique, qui peut fournir jusqu’à 10 l/mn de débit avec un flux continu non pulsé. L’implantation de cette assistance VG a permis 92 % de succès à 180 jours et s’est montrée équivalente aux dispositifs existants, avec même une petite supériorité : - 94 % de survie contre 90 % à 180 j, - 91 % contre 86 % à 360 jours, - le profil de sécurité est favorable dans l’attente d’une transplantation, - l’amélioration de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle est équivalente à ce qu’on observe dans la transplantation cardiaque. Ces résultats sont très encourageants : bonne tenue dans le temps, facilité d’implantation et d’explantation mais avec toujours la nécessité d’une liaison extérieure. * Evaluation of the HeartWare ® Ventricular Assist System for the Treatment of Advanced Heart Failure : results of the ADVANCE Bridge to Transplant Trial EMPHASIS HF* Cette étude a évalué l’éplérénone dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique de stade II de la NYHA. Il s’avère que l’addition d’éplérénone aux traitements classiques de l’IC (IEC/ARA2 + bêtabloquant) a permis : - une réduction de 37 % du critère composite (décès CV ou admission pour IC), - une réduction de la mortalité globale de 24 %, - une réduction de 23 % des hospitalisations toutes causes, - une réduction de 42 % des hospitalisations pour IC. L’effet bénéfique de l’éplérénone a été homogène dans tous les sous-groupes. En nombre à traiter : - pour empêcher la survenue d’un critère principal par an de traitement, le NNT est de 19, - pour empêcher (ou retarder) un décès, par an de traitement, le NNT est de 51. Cela est obtenu avec une excellente tolérance et un taux minime d’événements indésirables. Ainsi, la voie est ouverte pour l’élargissement de l’indication de l’éplérénone aux IC systoliques en classe II de la NYHA. * Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms SMART AV DELAY Environ un tiers des patients implantés pour resynchronisation ne tirent qu’un bénéfice limité de la technique. Une des explications pourrait être le rôle du délai auriculo-ventriculaire (DAV) mais dans SMART AV DELAY, les adaptations du DAV étudiées (en sa basant sur un algorithme ou sur l’échocardiographie, comparées à un réglage fixe à 120 ms) n’améliorent pas l’état des patients. Cette étude, qui n’exclut pas que certains patients puissent tirer bénéfice à la marge de certaines adaptations, montre que dans l’ensemble, il n’est pas utile de trop s’attacher à des réglages fins des paramètres de stimulation. ROCKET-AF* : vers une simplicité de l’hypocoagulation Les AVK restent jusqu’ici le traitement de prévention des accidents thrombo-emboliques chez les patients en ACFA à risque suffisamment élevé, mais au prix d’une lourdeur de manipulation et de risques hémorragiques. Le rivaroxaban est un inhibiteur oral du facteur Xa direct, spécifique, compétitif, avec une prise quotidienne. ROCKET-AF concerne des patients en ACFA avec un antécédent d’AVC ou aux moins deux facteurs de risque d’AVC selon le score CHADS 2. Les résultats de ROCKET-AF Efficacité : - le rivaroxaban a été non inférieur à la warfarine en prévention des AVC et des embolies non neurologiques ; - le rivaroxaban a été supérieur à la warfarine en per-protocole (chez les patients prenant effectivement le traitement, quel que soit leur groupe de randomisation). Sécurité : - les taux d’événements indésirables, dont les hémorragies, a été semblable sous rivaroxaban et warfarine, mais il y a eu moins d’hémorragies cérébrales sous rivaroxaban. Ainsi, le rivaroxaban, à l’issue de ROCKET-AF, est une très bonne alternative à la warfarine chez les patients en FA à risque modéré ou élevé d’embolie systémique. * Rivaroxaban Once-daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism Trial in [patients with non-valvular]Atrial Fibrillation TRITON-TIMI 38 Peter K. Smith (Duke University Medical Center) et al. ont présenté une étude observationnelle issue de TRITON-TIMI 38 qui montre que les coronariens sous prasugrel avant un pontage coronarien ont une mortalité réduite, comparativement aux patients randomisés sous clopidogrel, dans cette importante étude ayant assis la supériorité du prasugrel dans les SCA. L’analyse rétrospective a porté sur 346 patients admis pour SCA dont l’exploration a amené à un pontage coronarien au décours de l’étude : 2,3 % versus 8,7 %. Toutefois, les patients sous prasugrel ont davantage saigné au drain thoracique à 12 heures (655 ± 580 ml versus 503 ± 378 ml). Ainsi, malgré une perte sanguine supérieure, le prasugrel améliore le pronostic des coronariens pontés au décours d’un SCA, comparativement à un traitement standard par clopidogrel. GRAVITAS* : pas de fortes doses de clopidogrel si le risque est faible Plusieurs travaux ont mis en évidence la persistance d’une réactivité plaquettaire excessive chez certains patients sous doses classiques de clopidogrel, évoquant une résistance, corrélée avec un taux de complications post-interventions plus élevé. GRAVITAS est une étude sur des patients ayant été dilatés et gardant une réactivité plaquettaire excessive définie comme un PRU ≥ 230 au VerifyNow ® 12 à 24 heures après la procédure. L’étude compare une dose élevée de clopidogrel (dose de charge de 600 mg ajoutée puis 150 mg/j ensuite) à une dose classique (pas de charge complémentaire et 75 mg/j ensuite) sur un suivi de 6 mois. Les résultats de GRAVITAS ne sont pas en faveur d’une stratégie à doses élevées de clopidogrel chez les patients à risque faible de complications et une réactivité plaquettaire résiduelle forte au VerifyNow ® en post-PCI. D’autres études sont cependant en cours : TRIGGER-PCI, ARCTIC et TARGET-PCI. * Gauging Responsiveness with A VerifyNow® Assay – Impact on Thrombosis And Safety Trial DEFINE*, des résultats positifs pour l’anacetrapib Les statines ont réduit la morbi-mortalité CV coronaire de plus de 25 %, mais les maladies CV restent la cause principale de décès dans le monde. L’inhibition de la CETP, qui catalyse le transfert des esters de cholestérol du HDL vers les VLDL et les LDL-C, est intéressante. L’anacetrapib est un inhibiteur puissant de la CETP, sélectif et agissant per os. Dans DEFINE, sous anacetrapib : - le LDL-C a baissé dès la 1ère analyse (semaine 6) de 39,8 % (p 0,001) et le HDL a augmenté de 138,1 % (p 0,001) ; ces bénéfices se sont ensuite maintenus à 18 mois et ont concerné aussi la Lp(a) (- 38,8 % à S76), l’ApoE ( + 35,3 % à S76), l’ApoA1 (+ 42,3 % à S76), le non HDL-C (-29,4 % à S76) (tous : p 0,001), - il n’y a pas de différences sur la PA, ni sur les paramètres importants de sécurité, - les revascularisations coronaires ont baissé de 71 % (p = 0,001) et le critère décès ou événements CV majeurs a diminué de 38 % (p = 0,048) sous anacetrapib, - dans les limites de l’étude, l’anacetrapib n’a pas montré d’effets CV adverses comme ceux observés avec d’autres inhibiteurs de la CETP, - le profil de sécurité au long cours de l’anacetrapib doit être évalué dans de grands essais cliniques : l’étude HPS3-TIMI55 REVEAL (Radomized Evaluation of the Effects of Anacetrapib through Lipid modification) sur 30 000 patients polyartériels, en plus d’un traitement par simvastatine, 100 mg d’anacetrapib contre placebo sur 4 ans de suivi, avec comme critère primaire : décès coronarien, IDM, revascularisation coronaire. * Determining the Efficacy and Tolerability of CETP inhibition with Anacetrapib ASSERT L’étude a concerné un inducteur de la synthèse de l’apoA-1, le RVX-208 ; on en attend l’augmentation de la synthèse de particules fonctionnelles de HDL permettant le transport reverse du cholestérol. L’étude a été réalisée sur 12 semaines chez des patients sous statines avec 3 doses de RVX-208 (50, 100, 150 mg 2 fois/j) contre placebo. Il y a eu une tendance significative vers l’augmentation de l’ApoA-1 selon les doses de RVX-208, une augmentation franche du HDL-C (200 et 300 mg/j), une forte tendance vers la réduction des petites HDL, l’augmentation des grosses particules de HDL (+ 20,2 % et + 21,1 % respectivement, p = 0,003), mais aussi une tendance à l’élévation des ALAT. Ainsi, l’induction de la synthèse d’ApoA-1 visant la fonction plus que la quantité des HDL semble intéressante, mais les études sur la plaque et les critères cliniques paraissent encore éloignées. EN VRAC ASCEND-HF* L’étude ASCEND-HF évalue le nésiritide, un analogue du peptide natriurétique administré par voie veineuse, chez des patients admis depuis moins de 24 heures pour insuffisance cardiaque