Stimulation cardiaque - Réduire la consommation d'énergie

Au plan technologique proprement dit, le niveau atteint depuis une dizaine d’années par la stimulation cardiaque est tel que les avancées réelles ne sont pas nombreuses. Le matériel implanté s’est miniaturisé Après une course effrénée vers la miniaturisation des appareils, parfois au détriment des performances de la batterie, les constructeurs ont surtout favorisé certes, un encombrement minimal des dispositifs, mais également une amélioration très sensible de leur longévité. La capacité actuelle des piles lithium/iode est suffisante pour assurer 8 à 10 ans de bons services, même chez des patients dépendants. Mais la conception même des piles n’est pas seule responsable de ces excellentes performances : tout ce qui favorise les économies d’énergie a été sollicité et notamment l’utilisation de circuits beaucoup moins consommateurs qu’auparavant et la diffusion d’algorithmes de programmation permettant d’éviter des énergies de stimulation trop élevées ou inutiles. Quant aux sondes, elles ont souvent perdu en diamètre et gagné en facilité d’implantation grâce à de nouveaux revêtements associant, pour certaines, du silicone aux polyuréthanes. Mais la finesse de ces nouvelles sondes ne va pas sans provoquer chez les utilisateurs quelques interrogations quant à leur stabilité dans le temps et par conséquent la fiabilité à long terme de ces produits. L’autocapture pour réaliser des économies d’énergie Parmi les algorithmes permettant de réaliser des économies d’énergie, l’autocapture est maintenant bien connue des stimulistes et les constructeurs la proposent sur nombre de leurs modèles. Partant de l’observation que le seuil de stimulation ventriculaire varie dans le temps en fonction des conditions électrophysiologiques du moment, le concept d’autocapture est une mesure périodique de ce seuil afin de prendre en compte ces variations et de diminuer si possible la tension de stimulation lorsqu’il n’est pas nécessaire d’utiliser des valeurs élevées pour garantir la sécurité de la stimulation. Les tout premiers algorithmes d’autocapture ont souvent pêché par une surestimation des seuils ; les tensions délivrées étaient alors beaucoup trop élevées, conséquences qui allaient à l’inverse du but recherché. Actuellement, les améliorations successives permettent d’affirmer que cet algorithme est fiable et l’impact positif sur la consommation indiscutable. Signalons que, récemment, des constructeurs ont appliqué ces logiciels d’autocapture réservés jusqu’alors aux seuils ventriculaires à la mesure et à la surveillance automatiques des seuils atriaux. Éviter les stimulations inutiles Réduire la consommation d’énergie, améliorer la qualité de vie des patients, c’est aussi éviter les stimulations inutiles comme il est possible de le voir si souvent dans le cas d’une stimulation double-chambre lorsque les troubles de conduction A-V sont paroxystiques, avec ou sans allongement permanent de l’espace PR. Et puisque, par ailleurs, il est désormais démontré qu’une stimulation fréquente à l’apex du ventricule droit est susceptible d’accentuer, sinon de provoquer, une détérioration hémodynamique, on comprend pourquoi tout algorithme favorisant la conduction A-V de façon automatique suscite l’intérêt des stimulistes. Le mode AAI(R) a longtemps été le mode utilisé pour éviter les inconvénients décrits plus haut. C’est un mode qui tend à être de nouveau favorisé par les implanteurs qui craignent encore souvent qu’une insuffisance chronotrope par bradycardie sinusale ne se complique à plus ou moins long terme d’un bloc atrio-ventriculaire. Un constructeur avait proposé voici quelques années un hystérésis du délai A-V. Cet algorithme existe toujours mais d’autres constructeurs ont équipé leurs appareils de fonctions beaucoup plus élaborées qui favorisent le mode AAI(R) tout en permettant automatiquement de commuter en mode double-chambre lorsqu’une stimulation ventriculaire est nécessaire. Le principe de ces nouveaux algorithmes est le suivant : un stimulateur double-chambre est implanté. Lorsque l’on programme la fonction « AAISafeR » pour les appareils ELA-SORIN Group ou « MVP » pour les dispositifs Medtronic, le stimulateur stimule d’abord sur un mode atrioventriculaire DDD puis « recherche » une conduction spontanée A-V en cessant sa stimulation ventriculaire après une, deux ou trois ondes P selon la programmation. Si une conduction A-V est détectée, celle-ci est respectée et le stimulateur fonctionne en mode AAIR, sinon, il adopte de nouveau un mode DDD(R). Cette opération est répétée régulièrement dans le nycthémère. Développement de la resynchronisation atrio-biventriculaire Parmi les avancées qui ont le plus modifié notre pratique de la stimulation cardiaque ces dernières années figure bien évidemment le développement de la resynchronisation atrio-biventriculaire. Nous ne reviendrons pas sur les détails maintenant bien connus de l’implantation à la fois d’une sonde ventriculaire droite et d’une sonde introduite via le sinus coronaire puis la grande veine cardiaque dans une veine latérale épicardique du ventricule gauche. Une sonde atriale droite est mise en place afin de parfaire la resynchronisation atrio-biventriculaire. On sait que ce mode de stimulation, issu des remarquables travaux S. Cazeau et de l’étude princeps pilotée par J.-C. Daubert, transforme la qualité de vie et la survie de bien des insuffisants cardiaques. Malgré de nombreux travaux consacrés encore au sujet, bien des interrogations demeurent. Des modifications bien précises Actuellement, la resynchronisation cardiaque n’est validée que dans le cas d’un patient en insuffisance cardiaque congestive aux stades III-IV de la NYHA malgré un traitement médicamenteux optimal, en rythme sinusal, avec une dilatation ventriculaire gauche et une FEVG ≤ 35 % et des QRS élargis au-delà de 120 ms. Les études n’ont démontré l’efficacité de la resynchronisation que dans ces conditions où les patients sont améliorés non seulement fonctionnellement mais également au plan de la survie (CARE-HF). On observe alors un remodelage ventriculaire gauche inverse durable, quelle que soit l’étiologie de l’insuffisance cardiaque, ischémique ou non. Qu’en est-il des autres patients, ceux qui ne remplissent pas tous les critères d’indication validés ? La réponse est complexe car, si les études (publiées ou en cours) sont nombreuses, les résultats ne permettent pas d’aboutir aux mêmes conclusions sur les conditions fonctionnelles ou la survie, vraisemblablement en raison des effectifs et de biais de recrutement. Il est ainsi très probable que certains patients insuffisants cardiaques avec QRS « fins » répondent néanmoins à la resynchronisation dans la mesure où les critères échocardiographiques sont un facteur discriminant de premier ordre. Cela n’a pas encore été démontré mais la recherche d’une désynchronisation interventriculaire et surtout intraventriculaire gauche est devenue un critère de sélection des patients a priori répondeurs pour la plupart des équipes. La surveillance, et donc le réglage des dispositifs grâce aux données échographiques enregistrées par des opérateurs formés et expérimentés dans ce domaine, se sont imposés comme étant de bonne pratique clinique. Adjonction systématique ou non d’une fonction antitachycardique Une autre question fondamentale est de savoir si l’on doit favoriser l’association systématique d’une fonction antitachycardique au mode de resynchronisation. Hormis, bien sûr, les indications de défibrillateurs chez des patients qui relèvent par ailleurs d’une resynchronisation selon les critères validés, le bénéfice de l’adjonction systématique d’une fonction antitachycardique sur la survie des patients n’est pas démontré. On peut, certes, postuler que les bénéfices reconnus du défibrillateur dans certaines indications prophylactiques s’additionnent à ceux de la resynchronisation, mais aucune étude n’a démontré ce qui demeure encore une hypothèse. Malgré l’apparition de la stimulation de resynchronisation, le nombre de dispositifs implantés chaque année reste à peu près stable en France, autour de 50 000, remplacements compris. La part relative de chaque mode de stimulation reflète bien l’évolution des pratiques de la stimulation cardiaque. Les données des registres permettent de confirmer la diminution constante du mode simple chambre au profit du double chambre dans un rapport actuel de un à trois. Quant aux systèmes de resynchronisation, leur nombre progresse de façon constante pour atteindre environ 6 à 7 % de l’ensemble des implantations des stimulateurs. Signalons que le mode VDD tend à devenir « confidentiel ». S’il est de plus en plus fréquent d’associer aujourd’hui stimulation et défibrillation automatique, la répartition des modes de stimulation associés à une fonction antitachycardique diffère assez nettement de celles qui viennent d’être évoquées lorsqu’il s’agit des stimulateurs uniquement. On observe ainsi une chute du nombre d’implantations des défibrillateurs double-chambre (20 % environ des implantations de défibrillateurs), au profit des défibrillateurs avec fonctions de resynchronisation qui représentent actuellement environ 40 % des implantations, à égalité avec les défibrillateurs simple chambre qui bénéficient, quant à eux, des indications croissantes d’implantations prophylactiques. Télésuivi des patients implantés Dans un autre domaine de la stimulation cardiaque, Biotronik sortait, il y a quelques années, une nouvelle gamme de dispositifs permettant un télésuivi des appareils à distance. Ce concept alors nouveau était appelé à répondre à un réel besoin et l’ère de la surveillance à distance des dispositifs implantés avait débuté. Un concept d’actualité Ce concept, expérimenté par ailleurs dans d’autres domaines de la cardiologie comme la surveillance de l’insuffisant cardiaque, s’inscrit dans une attitude plus générale de surveillance à distance de certains patients afin d’assurer : - une plus grande sécurité pour les patients, - une