Tous les symptômes neurologiques à début brutal sont-ils des AVC ?

Les erreurs diagnostiques portant sur toutes les formes d’AVC, et en particulier sur les accidents ischémiques réversibles, ne sont pas rares. Aucune étude prospective n’a été consacrée aux aspects sémiologiques des AVC propres au grand âge, les publications ayant beaucoup plus porté sur les étiologies que sur les particularités du diagnostic clinique. Il nous a donc semblé urgent de faire le point sur ce problème. Des faux diagnostics fréquents À travers la littérature, quel que soit l’âge des patients, on constate des erreurs de diagnostic par excès autant que par défaut. La statistique de Norris et Hachinski, à propos de 821 malades, démontre l’incorrection du diagnostic pour 108 d’entre eux, taux d’erreur en réalité sous-estimé faute d’avoir sélectionné les sujets les plus âgés. On compte néanmoins 10 à 60 % de faux diagnostics vasculaires dans le cadre de l’urgence, en fonction de l’expérience de l’examinateur. Parmi les conclusions diagnostiques erronées émergent des crises d’épilepsie partielles ou généralisées, des confusions mentales aiguës, toutes sortes de pertes de connaissance, de syncopes ou de malaises, un grand nombre de vertiges, de déséquilibres et de chutes qui ne sont pas vasculaires. On rencontre des maladies aussi diverses que des encéphalites aiguës, des insuffisances cardiaques, des hypotensions, des intoxications, des troubles métaboliques, des symptômes périphériques pris pour des syndromes centraux et inversement. Même si l’introduction du scanner a sensiblement amélioré les conditions du diagnostic, surtout en ce qui concerne la distinction hémorragie-ischémie, un grand nombre de surprises subsiste : absence totale de lésion visible, lésions absolument inattendues, ou encore floraison d’aspects pathologiques ininterprétables. C’est toujours le début soudain ou brutal qui constitue la circonstance déterminante de l’erreur diagnostique. Sur 93 patients anatomiquement vérifiés, les erreurs concernent 38 à 89 % des malades. C’est ainsi qu’une hémiplégie sur 10 n’est pas due à un AVC, que le diagnostic d’accident ischémique focal est porté dans près de 3 cas sur 10, et celui d’accident hémorragique dans 4 cas sur 10, et ce, malgré, l’apport unanimement souligné du scanner, puis de l’IRM. Erreurs diagnostiques par excès Elles sont dominées par : • les troubles de la vigilance et de la conscience ; • les confusions ; • les désorientations temporospatiales transitoires ; • les désordres soudains du comportement ; • les états d’obtusion ou « d’absence » ; • les comas réversibles à court terme. Figure. Atrophie cortico-sous-corticale : source possible d’interprétation erronnée. - Il en est de même des ictus amnésiques transitoires pris pour des AIT. Les pertes de connaissance brèves, considérées comme accidents vasculaires, sont en fait des syncopes, des hypotensions, des accès lipothymiques, hypoglycémiques et même des crises névropathiques, fréquentes chez la personne âgée. Il peut s’agir aussi de crises épileptiques avec déficit postcritique pris pour une hémiplégie vasculaire. - Il existe un grand abus de la notion de vertige vasculaire dès qu’un vieillard présente une illusion rotatoire, une latéropulsion, un déséquilibre avec chute, une drop attack, des acouphènes. Les vertiges constituent, avec les troubles de la vigilance et de la conscience, les plus grandes causes d’erreur sémiologique. - Les migraines sont aussi l’occasion d’une erreur, car il existe des maladies migraineuses vieillies accompagnées de signes neurologiques qui perdurent dans le grand âge et simulent de très près un accident ischémique cérébral. - Bien des déficits neurologiques aigus pris pour des récidives d’AVC sont en fait des déficits postcritiques d’une épilepsie cicatricielle. L’EEG du sujet âgé est souvent pauvre en signes paroxystiques, ce qui augmente le taux d’erreurs. Enfin, certains syndromes épileptiques sont non convulsifs, sans manifestation clinique apparente, et responsables de troubles de la conscience sous forme de confusion, absence ou coma, qui correspondent à des décharges paroxystiques subintrantes à l’EEG. Ces états guérissent seulement grâce aux antiépileptiques. En résumé, nombre d’encéphalopathies aiguës à début brutal chez la personne âgée correspondent à des désordres toxiques, des phénomènes comitiaux, des troubles hydroélectrolytiques, hypoglycémiques et anoxiques ou à des perturbations endocriniennes. Fréquentes sont les encéphalopathies nutritionnelles, carentielles, avec asymétrie des réflexes, troubles oculomoteurs, tremblements, hypertonie, qui sont pris pour des manifestations vasculaires. Les traumatismes crâniens méconnus ou une anesthésie générale récente ignorée sont fréquemment l’occasion d’une erreur d’interprétation en faveur de phénomènes vasculaires. - Les intoxications médicamenteuses sont de loin les plus trompeuses des troubles neurologiques aigus du sujet âgé, et peuvent simuler toute la pathologie neurologique aiguë. Nombre de diagnostics ischémiques vertébro-basilaires sont trop facilement portés chez le vieillard par insuffisance de rigueur des critères sémiologiques. Certains syndromes dégénératifs comme le Parkinson, le Steele-Richardson, les atrophies multisystématisées peuvent susciter, à leur début, des diagnostics erronés d’insuffisance cérébrovasculaire en raison d’une installation intermittente sous forme d’accès aigus comportant une dysfonction à début brutal. Il en est de même des hydrocéphalies à pression variable ou des tumeurs malignes ou bénignes qui se révèlent par des déficits soudains, transitoires ou régressifs en quelques jours et d’allure vasculaire. Soulignons les fluctuations symptomatiques brusques des hématomes sous-duraux qui ne font pas, stricto sensu, partie des AVC. Certains symptômes isolés ont une valeur localisatrice nulle (tableau). Erreurs diagnostiques par défaut Elles concernent les accidents neurologiques aigus focaux de nature ischémique, voire hémorragique, mais passant inaperçus ou mal interprétés. - Citons tous les accidents ischémiques survenant pendant le sommeil ou dans une phase d’altération de la vigilance (accentuée par l’usage de benzodiazépines). Il faut ajouter les phénomènes ischémiques totalement silencieux du fait de l’atteinte de zones dites « muettes » du cerveau. - Les agnosies complètes d’un déficit hémiplégique gauche sensitif ou hémianopsique par atteinte de l’hémisphère droit sont encore plus fréquentes, c’est ce que l’on appelle les négligences ou anosognosies de l’hémisphère mineur. Dans les accidents transitoires, le sujet ne prend aucunement conscience de l’hémiplégie ayant provoqué sa chute, de la contusion due au heurt d’un obstacle visuellement méconnu. C’est dans les lésions de l’hémisphère droit que l’on observe de vraies confusions mentales isolées, brusques, de nature vasculaire, non soupçonnées par le médecin car dépourvues de signes focaux pour les reconnaître. Insistons sur les aphasies isolées à forme pseudo-confusionnelle et non diagnostiquées de l’hémisphère gauche. - Parmi les troubles visuels des cérébrales postérieures, nombreux sont ceux qui sont ignorés par le médecin comme par le malade, qu’il s’agisse d’hémianopsie, d’amaurose bi-occipitale, de négligence visuelle ou d’agnosie. Ces troubles peuvent être noyés de confusion ou de troubles de la mémoire, sans hémiplégie, sans troubles du langage, sans aucun indice autre que visuel qui puisse les faire reconnaître. - Les accidents de la cérébrale antérieure sont connus pour leur rareté et la difficulté de leur diagnostic quand ils se réduisent à des troubles isolés du comportement. - Il n’en est pas de même de l’artère sylvienne où l’hémiplégie, si elle est bien reconnue, peut constituer un élément contributif au diagnostic, à condition que la topographie soit de type vasculaire. - Pour l’insuffisance vertébrobasilaire, l’excès est plus à craindre que le défaut. Néanmoins, on connaît la sous-estimation de certains cas d’ischémie aiguë cochléolabyrinthique, confondue avec un syndrome de Ménière ou un vertige paroxystique bénin. Il en est de même des surdités brusques de nature vasculaire, de vertiges isolés traduisant une hémorragie ou un infarctus cérébelleux. - La méconnaissance des signes d’occlusion d’une cérébelleuse ou d’une cérébrale postérieure, voire d’une thrombose du tronc basilaire en évolution, est encore plus dramatique. Plus le sujet est âgé, plus on confond : • l’aphasie et la dysarthrie ; • les causes orthopédiques, sensorielles ou neurologiques de chute ; • les cécités monoculaires et les hémianopsies ; • les hémiplégies par atteinte des voies longues du tronc cérébral et celles d’origine hémisphérique. La proportion de phénomènes déficitaires de localisation indéterminée entre territoires carotidien et vertébrobasilaire peut dépasser, dans le grand âge, les 30 à 40 %. L’IRM représente un progrès certain par rapport au scanner, mais elle est loin de pouvoir régler tous les problèmes du diagnostic positif des accidents focaux de l’étage sus- ou sous-tentoriel, et son accès est des plus difficile. Souvent, le cerveau du sujet âgé est parsemé de lacunes multiples et de plages de leucoaraiose dans lesquelles il est fort difficile de détecter la preuve d’un accident ischémique récent, d’où les difficultés du diagnostic de lacunes artériopathiques distales responsables d’un déficit chez un sujet âgé. Aberrations diagnostiques Les erreurs proviennent le plus souvent d’une mauvaise analyse sémiologique des troubles, d’une anamnèse insuffisante et surtout de l’impact trompeur de la brusquerie d’installation du syndrome. Erreurs dues à l’intellect médical Le médecin est souvent parasité par les vieilles notions d’ictus, d’attaque, d’apoplexie ou autre spasme vasculaire. La responsabilité de l’observateur est déterminante dans les aberrations diagnostiques. Il est influencé à l’excès par la notion de facteurs de risque, issue des études épidémiologiques. Celles-ci insistent toutes sur l’augmentation logarithmique des AVC avec l