Diagnostic par ultrasons des thromboses veineuses des membres inférieurs

Parmi les méthodes utilisées pour la détection des thromboses veineuses, les ultrasons présentent un intérêt théorique et pratique qui a conduit à leur utilisation maintenant de plus en plus fréquente, voire quasi exclusive. Ils ont la capacité de visualiser directement la veine et les structures avoisinantes grâce à l’échographie mode B, mais aussi d’étudier le flux grâce au système Doppler selon différentes modalités : Doppler continu, Doppler pulsé, Doppler couleur et mode énergie. C’est la seule méthode actuelle qui combine ces potentialités d’investigation morphologiques et fonctionnelles de la circulation veineuse. Les modalités d’exploration, les critères diagnostiques et l’efficacité des ultrasons sont conditionnés par de nombreux facteurs : • la qualité technique de l’exploration qui dépend de l’appareillage, des conditions anatomiques et de l’expérience de l’opérateur ; • le site veineux exploré ; • le type de thrombose veineuse selon son étendue et l’obstruction qu’elle occasionne. Méthodologie de l’évaluation Les situations cliniques qui conduisent à la recherche d’une thrombose veineuse sont multiples : suspicion clinique de thrombose veineuse profonde ou de thrombose veineuse superficielle, dépistage des thromboses veineuses asymptomatiques dans des groupes à risque, en post-opératoire par exemple, suspicion de récidive, suspicion d’embolie pulmonaire. Ces situations se distinguent par des caractéristiques anatomiques, physiopathologiques et évolutives différentes. En conséquence, en fonction du contexte clinique, la réalisation, l’interprétation et la performance des ultrasons sont différentes. Ceci rend nécessaire leur évaluation dans chaque situation. Les étapes de cette évaluation consistent à : • décrire le test utilisé et les signes qui permettent d’identifier la thrombose ; • analyser la faisabilité et la reproductibilité du test ; • en étudier l’efficacité théorique en comparaison avec la stratégie ou le test de référence ; • en étudier l’efficacité pratique en comparaison avec l’évolution clinique ; • identifier la stratégie optimale en coût-efficacité ; • utiliser la stratégie et en évaluer l’impact. Objectifs de l’exploration L’exploration a pour objectif : • d’identifier et de caractériser la thrombose ; • de préciser son siège et son étendue, l’importance de l’obstruction veineuse et son retentissement hémodynamique ; • et de suivre son évolution. Les autres objectifs concernent le diagnostic différentiel et le diagnostic étiologique. La mise en évidence d’une pathologie non thrombotique pouvant d’expliquer la symptomatologie (hématome, lésion musculaire, tendineuse ou ostéoarticulaire tel un kyste synovial) peut être utile et permet ainsi d’exclure plus facilement le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) lorsque celle-ci n’est pas objectivée ; plus encore, l’identification au cours de l’exploration veineuse d’une pathologie pouvant être à l’origine du processus thrombotique, qu’il s’agisse d’une compression extrinsèque (adénopathie, tumeur, vessie distendue, utérus gravide, etc.) ou non (anévrysme veineux, etc.), peut avoir un certain intérêt. Réalisation de l’exploration Modalités de l’exploration par ultrasons Il existe de multiples variantes selon que l’on utilise l’échographie en mode B seule ou qu’on l’associe au Doppler. Le Doppler continu permet d’obtenir un signal pur rapidement comparable entre deux sites opposés, mais l’inconvénient est qu’il est très opérateur-dépendant. Le Doppler pulsé a l’avantage d’être plus facile et reproductible du fait de la précision qu’il apporte sur le site de prélèvement du volume d’échantillon dans une structure bien définie par l’échographie. Le Doppler couleur ajoute un intérêt supplémentaire dans la visualisation des structures et du siège précis des perturbations des vélocités, par exemple au niveau d’une zone de compression veineuse extrinsèque. Le mode énergie a l’avantage théorique de visualiser les petites structures et les faibles vélocités, d’être indépendant de l’angle mais l’inconvénient de ne pouvoir déterminer le sens du flux ; ceci constitue une limite à l’identification des reflux, témoins d’une anomalie valvulaire primaire ou post-thrombotique. Les agents de contraste ultrasonores ont la capacité d’augmenter le signal Doppler et pourraient avoir un intérêt dans l’exploration de certaines structures profondes d’accès difficile : veines thoraciques, veines pelviennes, veine fémorale profonde. L’imagerie harmonique avec ou sans contraste devrait, elle aussi, avoir un intérêt particulier dans l’exploration des structures profondes par l’amélioration de la définition de l’image. Le Doppler est utile dans les situations suivantes (1) : • l’analyse du signal Doppler continu ou pulsé (« duplex ») au niveau du carrefour fémoral iliaque, réalisable dans des conditions optimales et reproductibles, à la recherche de signes indirects d’obstruction iliaque et cave inférieure ; • l’étude du flux par Doppler couleur dans les veines difficiles à comprimer par la sonde en cas de doute sur l’existence d’une TVP en échographie mode B ; • la recherche et l’évaluation du reflux valvulaire ; • et enfin l’étude des caractéristiques du flux pour déterminer l’aspect évolutif d’un thrombus, en particulier lors d’une suspicion de récidive. Conditions d’utilisation De bonnes conditions techniques sont nécessaires pour obtenir une exploration adéquate et concernent le matériel, l’opérateur, le patient et le contexte clinique. Il faut : • un équipement de haute résolution et un choix de sondes adaptées à la profondeur des structures ; • un patient en parfaite résolution musculaire, sa vessie vide ; sa position est variable selon la région examinée ; • des règles de réalisation pratique : – examen bilatéral et comparatif du réseau veineux superficiel et du réseau veineux profond, – balayage progressif d’emblée en coupe transversale, complété ensuite en coupe longitudinale, – exploration des vaisseaux et des structures avoisinantes (inspection), test de compression veineuse par la sonde (palpation), étude du signal Doppler (auscultation et percussion) ; l’étude du signal Doppler est réalisée principalement au carrefour poplité et au carrefour fémoro-iliaque, avec un réglage optimal des paramètres (gain, filtre, angle Doppler, gamme des vitesses, etc.). Ces conditions doivent permettre un véritable examen « clinique » des veines par ultrasons. Technique (1) Le déroulement de l’exploration est le suivant : La veine cave inférieure est étudiée sur le patient en décubitus dorsal ou mieux encore latéral gauche, cuisses et genoux en flexion et en légère rotation externe. La sonde est placée latéralement en dehors des muscles droits de l’abdomen, et remonte progressivement jusqu’à la région xiphoïdienne ou parfois intercostale. Les segments sus- et sous-rénaux de la veine cave inférieure sont délimités par les artères et veines rénales. Pour étudier la veine iliaque, le patient est examiné en décubitus dorsal ou latéral. Des incidences multiples sont réalisées. La veine iliaque est dans une région délicate à explorer. En raison de la concavité pelvienne, sa compressibilité est difficile. L’iliaque interne n’est pas toujours visible et le Doppler couleur n’est pas fiable. La présence de cicatrices ou de pansements, en période post-opératoire par exemple, des gaz abdominaux ou une grossesse à terme, rendent parfois plus difficile l’exploration de ce segment. L’exploration de la cuisse et de la région inguinale est en revanche facile. Le patient est en position semi-assise. On repère la veine fémorale superficielle qui peut être dédoublée, la veine fémorale profonde, la veine fémorale commune et la veine circonflexe. Le tiers inférieur de la veine fémorale superficielle peut être difficile à comprimer, que ce soit par une incidence antérieure ou postérieure. On peut s’aider en utilisant le Doppler couleur ou plus simplement en exerçant une contre-pression avec l’autre main (palpation bi-manuelle par sonde in terposée). Le creux poplité est exploré sur un patient en décubitus dorsal ou en position semi-assisse par une vue interne pour le côté droit et par une vue externe pour le côté gauche. Les veines jumelles internes et externes se jettent le plus souvent directement dans la veine poplitée. L’exploration de la jambe est de préférence réalisée en position assise. Lorsque cette position est impossible, on crée une dilatation des veines par la pose d’un garrot, d’un brassard gonflé au niveau de la cuisse, ou par une compression manuelle de la veine poplitée. Des incidences multiples sont possibles pour explorer les différentes loges musculaires : incidences antéro-interne, postérieure, postéro-externe, externe et antéro-externe. L’opérateur, en effectuant un balayage progressif, peut aisément repérer les structures osseuses qui permettront de reconnaître les veines principales (tibiales postérieures, péronières et tibiales antérieures), au nombre de deux pour chaque artère. Quant aux veines soléaires, elles sont branchées sur les veines principales. Le réseau veineux superficiel (saphène interne ou grande saphène, saphène externe ou petite saphène), sera exploré systématiquement. Interprétation des résultats Veine normale En échographie, la veine normale est vide d’échos, d’allure elliptique et présente une modulation respiratoire de sa paroi ou une modulation cardiaque pour les membres supérieurs ou pour les veines à proximité du cœur droit. La veine disparaît (collapsus total) sous l’effet d’une pression douce par la sonde d’échographie (test de compression veineuse), sauf lorsqu’il existe une contraction musculaire anormale ; cette compressibilité est difficile et inconstante au niveau de la veine iliaque. Le signal Doppler présente des variations respiratoires ou cardiaques (signal spontané) ou en réponse à des manœuvres dynamiques, en particulier de chasse veineuse (signal provoqué). Le signal spontané analysé en Doppler continu ou en Doppler pulsé est