Quoi de neuf dans les prothèses valvulaires ?

Valves mécaniques Les valves mécaniques sont divisées en trois groupes essentiels. • Prothèses à bille type la valve de starr-Edwards ®, qui bénéficie du plus important recul. La bille se déplaçant entre le sommet de la cage et l’anneau d’insertion. • Prothèses à disque basculant comme les valves de Bjork-Shiley ®, Lillehei-Kaster ®, Allcarbonv, Omniscience ®, Medtronic- Hall ®, Omnicarbon ®, etc. qui comportent un seul disque. • Prothèses à deux disques ou à ailettes comme la Saint-Jude Médical ®, Carbomédics ®, Sorin- Bicarbon ®, etc. qui offrent actuellement le meilleur profil hémodynamique des prothèses mécaniques. Ces prothèses sont exceptionnellement sujettes à une détérioration intrinsèque, mais les principales complications sont les thromboses, la fuite périprothétique, et les complications infectieuses liées à une endocardite. Toutes ces prothèses ont une collerette placée à l’extérieur de la prothèse de manière à permettre leur implantation chirurgicale en position intraannulaire ou supra-annulaire (au-dessus de l’anneau aortique) pour les prothèses aortiques. Dans tous les cas, la technique d’insertion se fait grâce à une seule ligne de suture. Cependant en plaçant la prothèse au-dessus de l’anneau aortique soit en position supra-annulaire par rapport à une insertion intraannulaire on peut ainsi « gagner » une taille et donc mettre une prothèse d’une taille supérieure. Les gradients moyens, au repos varient entre 9 et 22 mmHg et les surfaces de 0,9 à 2,2 cm 2 suivant le type de prothèse aortique, avec des gradients plus faible pour les valves à doubles ailettes. Plusieurs études prospectives randomisées comparant l’auto - contrôle hebdomadaire de l’INR par le médecin traitant et par le patient pour un INR cible entre 2 et 3 montrent une très bonne efficacité avec un faible taux d’accidents thromboemboliques et hémorragiques. L’étude PROACT est une étude randomisée comparative comportant sur une faible cohorte (375 patients ayant un RVA avec une valve aortique bileaflet On-X), comparant 2 groupes d’INR ciblé (entre 2 et 3, et entre 1,5 et 2) avec autocontrôle de l’INR. Tous les patients recevaient 81 mg d’aspirine en plus du traitement anticoagulant. Le groupe à faible INR présentait un taux de complications hémorragiques inférieures au groupe INR entre 2 et 3 sans plus de complications thrombotiques. La recherche actuelle est axée sur le revêtement des ailettes en recherchant des matériaux permettant d’éviter une anticoagulation à long terme. Bioprothèses De nombreux substituts valvulaires ont été proposés, mais le choix actuel des bioprothèses classiques est porcines ou bovines et utilisent la valve native de l’animal ou le péricarde. Actuellement le substitut péricardique semble donner une meilleure longévité avec une dégénérescence moindre et une meilleure hémodynamique en faveur des valves péricardiques bovines. Bioprothèses avec armature Ces substituts sont montés sur des stents ou armatures rigides qui permettent de maintenir la valve en position en reproduisant le contour des commissures aortiques. Ces valves sont donc insérées suivant la même technique chirurgicale que les valves mécaniques soient par une seule ligne de suture placée au niveau de l’anneau aortique. Ces valves évoluent inévitablement vers la dégénérescence de manière progressive due à un phénomène de calcification responsable à long terme d’une obstruction et/ou d’une fuite prothétique (figure 1). Figure 1. Valve Perimount dégénérescence, calcifications et pannus. Parfois peut se produire la déchirure d’un feuillet qui survient le plus souvent au niveau d’un point d’insertion sur l’armature (figure 2). Figure 2. Perforation d’une sigmoïde liée à une endocardite. Plus rarement, une dysfonction intervient liée à une endocardite, une thrombose, ou une fuite périprothétique. Les gradients moyens au repos pour ces valves varient entre 10 et 23 mmHg et les surfaces de 1,1 à 2,8 cm 2 suivant le type de valve. Bioprothèses sans stent dites « stentless » La particularité de ces valves est qu’elles ne sont pas montées sur un support fixe. À taille égale, elles offrent une surface prothétique effective plus grande que les valves à armature. Un autre avantage théorique est une meilleure hémodynamique avec moins de friction au niveau des cusps et donc moins de risques de déchirures. Cependant les inconvénients sont liés à la difficulté d’implantation de ces valves. Suivant les modèles deux techniques chirurgicales existent : La technique du « freehand » ou technique infracoronaire est calquée sur la technique des homogreffes aortiques avec une ligne de suture au niveau du culot aortique seule (figure 3), ou également une deuxième ligne de suture au niveau des commissures sur l’aorte ascendante. Le problème lié à cette technique est essentiellement l’orientation des commissures aortiques ainsi que le choix de la taille de la prothèse. En effet, les distorsions des commissures aortiques ainsi qu’une sous- ou surélévation de la taille de la prothèse peuvent entraîner une insuffisance aortique centrale par défaut de coaptation des feuillets. Enfin cette technique est contre-indiquée en cas de calcifications importantes de l’aorte ascendante. Figure 3. Valve Solo nécessitant une seule ligne de suture. Bioprothèse de péricarde bovin. La technique du « miniroot » s’apparente à la technique du Bentall avec insertion de la bioprothèse au niveau de l’anneau aortique par des points séparés. Les ostia coronaires sont réimplantés sur la bioprothèse au niveau des orifices préalablement effectués. La partie supérieure de la valve est cousue au pourtour de l’orifice supérieur aortique. Des hématomes entre la paroi aortique et la paroi de la bioprothèse peuvent survenir et être à l’origine d’une compression significative. Dans ces deux techniques, le temps d’insertion est plus long que pour des prothèses mécaniques ou biologiques avec armature. De nombreuses études retrouvent avec ces valves des gradients transprothétiques faibles et des surfaces prothétiques valvulaires larges. Cela se traduit par une diminution plus rapide de l’hypertrophie ventriculaire gauche à moyen terme. Cependant trois études randomisées comparant remplacement valvulaire aortique avec des bioprothèses avec ou sans armatures n’ont pas montré d’avantage en termes de régression de l’hypertrophie ventriculaire ou de gradient transprothétique, et également pas d’avantage sur le clinique à moyen terme. Une autre étude comparant les bioprothèses avec ou sans armature ne retrouvent pas de différences au repos et à l’effort entre le gradient moyen et la surface prothétique. À la vue de ces différentes études, il est donc difficile à l’heure actuelle de proposer ces valves sans armature de manière préférentielle liée à la difficulté accrue d’insertion et du risque plus grand de malcoaptation des feuillets aortiques. Les valves à déploiement rapide ou dites « sutureless » (sans suture) ont été développées afin de pouvoir être insérées dans l’anneau aortique plus rapidement et plus facilement que les bioprothèses standards. L’intérêt est de diminuer le temps de clampage et de circulation extracorporelle en éliminant la mise en place de fils de fixation intraannulaire car ces prothèses tiennent au niveau aortique grâce à leur force radiaire. Ceci permet de réduire d’environ 30 à 50 % le temps de clampage. Par ailleurs, ces prothèses sont inspirées des valves percutanées, en associant un stent en acier ou en nitinol sur lequel est cousu directement le péricarde, ce qui permet d’obtenir un orifice valvulaire fonctionnel plus grand pour un même orifice annulaire. En éliminant le support et la collerette de Dacron, le diamètre interne de la prothèse correspond au diamètre de l’anneau aortique. Ces prothèses ont donc des gradients transvalvulaires faibles, ce qui est un avantage pour les petits anneaux. Grâce à leur fixation sans suture, elles sont facilement implantées dans des culots aortiques calcifiés par exemple lors de réopération d’homogreffe aortique. Enfin, en cas de chirurgie concomitante par pontage, la valve est préparée lors de la confection des pontages, puis insérée rapidement, ce qui permet de réduire le temps de clampage aortique. Par ailleurs, on observe un très faible taux d’endocardite de l’ordre de 0,5 % par an, peutêtre du fait de l’absence de collerette de Dacron et/ou d’une meilleure hémodynamique. Trois modèles sont disponibles sur le marché La valve Perceval de Sorin (figure 4) est la seule valve qui tient sans suture. C’est une bioprothèse bovine montée sur un stent en nitinol renforcé par une collerette de péricarde. Elle se positionne en position intraannulaire. Son maillage large empêche toute obstruction coronaire et son large stent déployé dans les sinus de Valsalva permet de fixer la prothèse sans risque de migration. Plusieurs études prospectives ont prouvé sa facilité d’insertion et ses faibles gradients. Un recul de 6 ans actuellement sur les 30 premiers patients montre un faible taux de dégénérescence comparable aux autres bioprothèses péricardiques. Sa première implantation remonte à avril 2007. Figure 4. Valve Perceval (Saluggia, Italie). Le modèle Enable 3f (figure 5) est une bioprothèse qui est placée en position intra-annulaire, avec trois sections égales de tissu péricardique équin, un cadre autoextensible en ninitol couvert d’un tissu en polyester sur la partie proximale, une collerette en polyester et trois languettes commissurales équidistantes. La première implantation date de janvier 2005. Elle est fixée par un ou deux points transannulaires. Figure 5. Valve 3f Enable de Medtronic (Minneapolis, États- Unis). La valve Intuity d’Edwards (figure 6) est composée de trois feuillets de péricarde bovin d’épaisseur et d’élasticité identiques avec armature en alliage, stent en acier inoxydable et tissu en PTFE. La valve est positionnée en supra-annulaire alors que la partie proximale est dans la chambre de chasse du ventricule gauche après avoir été déployée