HTA résistante - Quelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques ?

Prévalence Sa prévalence est estimée entre 20 et 30 % (2). Ce pourcentage augmente avec les facteurs de risque associés et l’atteinte des organes cibles. Elle est estimée chez le patient coronarien à 38 % (3) où elle est associée à un surcroît notable de risque de mortalité (risque relatif [RR] = 1,29 ; IC95% : 1,13-1,48), de mortalité cardiovasculaire (RR = 1,47 ; IC95% : 1,21-1,78), et d’accident vasculaire cérébral non fatal (RR = 1,61 ; IC95% : 1,17-2,22). Stratégie diagnostique Rechercher un effet blouse blanche Cela repose sur la pratique d’une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou d’une automesure tensionnelle (AMT). Les seuils de contrôle sont fixés à 130/80 mmHg pour la MAPA et 135/85 mmHg pour l’AMT. Rechercher et améliorer des facteurs de résistance L’observance dans la prise des traitements médicamenteux - Dépister une mauvaise observance Dans une étude observationnelle sur l’observance du traitement supposant le recueil d’un consentement conduite chez des patients présentant une hypertension résistante pour lesquels une dénervation rénale avait été envisagée, 56 % seulement des patients prenaient la totalité de leur traitement (4). L’appréciation de l’observance est délicate et les erreurs d’appréciation sont nombreuses. On pourra s’aider du questionnaire à remplir par le patient en salle d’attente, disponible sur le site du Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle mis au point par Xavier Girerd (figure). - Améliorer l’observance Le dialogue, l’information, la recherche des causes, en particulier des effets indésirables et l’aménagement du traitement en conséquence peuvent débloquer une situation. Il faut savoir aller au-devant d’un effet indésirable tel que la dysfonction érectile souvent attribuée aux médicaments antihypertenseurs. À cet égard, il faut rappeler la responsabilité indiscutable de la spironolactone dans la survenue d’une impuissance et l’absence d’élément de fort niveau de preuve soutenant l’imputabilité des bêtabloquants. Il faut aussi garder à l’esprit que la dysfonction érectile chez l’hypertendu traduit une dysfonction endothéliale indépendante du traitement et marqueur d’un risque cardiovasculaire élevé. Après analyse et éventuellement aménagement de l’ordonnance de l’hypertension artérielle, des solutions parfois médicamenteuses sont à envisager avec le patient pour améliorer sa qualité de vie. Questionnaire à remplir par le patient en salle d’attente, disponible sur le site du Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle mis au point par Xavier Girerd. L’observance des mesures diététiques - Dépister Un régime trop salé (> 6 g de sel par jour) et une consommation excessive d’alcool (> 3 verres de vin pour l’homme et 2 pour la femme) peuvent être responsables de la résistance de l’HTA. Le dialogue permet leur dépistage. Des marqueurs biologiques peuvent être utiles. Une évaluation de la natriurèse des 24 heures permet d’avoir une estimation précise de la ration quotidienne en sel selon la formule suivante : apport en sel quotidien (g/j) = natriurèse des 24 h (mmol/l)/17. Le dosage des γGT et du volume globulaire moyen peut confirmer un soupçon. À cet égard, chez des patients souvent en surpoids, un bilan hépatique est de toute façon utile pour dépister une hépatite non alcoolique stéatosique. - Améliorer Concernant le sel, il faut centrer les conseils diététiques sur des points simples tels que la ration en pain, fromage, charcuterie. Plus largement, il faut insister sur des régimes de type méditerranéen qui ont démontré leur efficacité dans le cadre d’essais randomisés sur la réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire ainsi que la pression artérielle. Dépister dans les traitements associés des facteurs de résistance - Les médicaments directement responsables d’une hausse de pression artérielle • Les AINS : l’augmentation de la pression artérielle qu’ils provoquent est liée à une rétention hydrosodée. Les AINS sont prescrits par un praticien ou utilisés dans le cadre de l’automédication. Ils peuvent être responsables d’une hausse de pression artérielle quelle que soit leur voie d’administration : orale, injectable ou topique. Parmi leurs autres effets indésirables intéressant le cardiologue, on trouve les hémorragies digestives, l’hyperkaliémie, l’insuffisance rénale, l’insuffisance cardiaque, la thrombose artérielle. Il faut prévenir le patient hypertendu du risque associé à leur emploi et envisager avec le patient et son praticien les conditions de leur remplacement. Si leur utilisation est absolument nécessaire, leur emploi doit être encadré par des mesures de pres sion artérielle, des contrôles biologiques et des aménagements du traitement antihypertenseur. • Les corticoïdes. • La contraception estroprogestative : son impact hépatique sur la synthèse d’angiotensinogène serait associé à l’augmentation de la pression artérielle. Sa responsabilité est engagée quelle que soit la voie d’administration : orale ou vaginale. Elle doit être interrompue au profit d’un autre mode contraceptif. L’HTA sous pilule se transforme parfois en HTA maligne responsable notamment d’accident vasculaire cérébral ou d’insuffisance rénale. Elle ne doit pas faire méconnaître une HTA secondaire à une étiologie. Enfin ce paragraphe est l’occasion de rappeler que chez une patiente en âge de procréer, il vaut mieux éviter les IEC et les ARA2 compte tenu des insuffisances rénales et des malformations dont ils sont responsables chez le bébé. Si leur prescription est indispensable, il faut informer la patiente du risque de maintenir ce traitement pendant une grossesse, de la nécessité au mieux de les interrompre préalablement à la grossesse ou dès qu’elle se sait enceinte et à consulter alors son obstétricien. • Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. • Les alpha1-mimétiques tels que les vasoconstricteurs nasaux ou la midodrine utilisée dans l’hypotension orthostatique, en particulier associée à la dysautonomie. À cet égard, il ne semble pas opportun de faire figurer dans un traitement à la fois de la midodrine et un antihypertenseur. Pour lutter contre les paroxysmes tensionnels et l’hypertension nocturne associés à la dysautonomie, il faut préférer le passage en position assise ou debout et la surélévation des pieds soutenant la tête du lit. • Les immunosuppresseurs : l’HTA est le fait de la famille des calcineurines : ciclosporine et tacrolimus. Cette HTA est caractérisée par une forte vasoconstriction intrarénale, une augmentation de l’activité sympathique, une expansion du volume intravasculaire et une suppression de l’activité rénine. Elle sera à prendre en charge en collaboration avec les spécialistes de la transplantation. - Les médicaments interagissant avec les antihypertenseurs Les inducteurs enzymatiques tels que les antiprotéases, la carbamazépine et la rifampicine sont susceptibles de compromettre de façon très significative l’efficacité d’un antihypertenseur à métabolisme hépatique tels les inhibiteurs calciques, les bêtabloquants à l’exception de l’aténolol, les ARA2, etc. Il faut, dans un contexte où ces médicaments sont indispensables, se reporter sur des médicaments antihypertenseurs à métabolisme exclusivement rénal tels que l’aténolol ou le lisinopril et accroître la posologie des inhibiteurs calciques. Dépister la consommation de substances pressives - La réglisse Il faut interroger le patient sur une prise régulière de réglisse sous la forme de confiserie, d’antésite, de chewing-gum ou d’infusion. En effet, l’acide glycirrhizique inhibe l’enzyme en charge de la dégradation du cortisol au voisinage du récepteur de l’aldostérone. Dépourvu de cet enzyme, le récepteur de l’aldostérone va être stimulé de façon inappropriée par le cortisol induisant une HTA avec hypokaliémie associée à une rénine et une aldostérone plasmatique basses. - Les substances illicites Les substances stupéfiantes telles que la cocaïne, les amphétamines avec leurs nombreux dérivés comme la MDMA (méthylène- dioxyméthamphétamine ou ecstasy) sont de puissants sympathomimétiques responsables de paroxysmes tensionnels. Il faut savoir évoquer leur usage, même épisodique. Syndrome d’apnée du sommeil (SAS) Le diagnostic de SAS doit être évoqué chez un hypertendu résistant, ronfleur, asthénique le matin au lever, impuissant, sujet aux accidents de voiture ou affecté d’une somnolence diurne parfois invincible. Le diagnostic sera posé à l’aide d’un enregistrement polysomnographique du sommeil. La présence d’un SAS prédit l’apparition de l’hypertension artérielle, une augmentation du risque de trouble du rythme cardiaque et de la morbi-mortalité cardiovasculaire. La correction du SAS chez l’hypertendu est associée à une amélioration de la qualité de vie et une réduction de la PA proportionnelle à sa sévérité et à la qualité de sa correction. La réduction de PA à espérer est de l’ordre de 5 à 6 mmHg. On ne dispose pas à l’heure actuelle de démonstration fondée sur un fort niveau de preuve d’une amélioration du pronostic cardiovasculaire après correction du SAS. À noter la surmortalité cardiovasculaire et la surmortalité totale retrouvée chez les patients appareillés pour un SAS d’origine centrale dans le cadre d’une insuffisance cardiaque par syndrome d’apnée du sommeil (ESC 2015). Chez les patients intolérants à l’assistance respiratoire nocturne, il faut envisager l’orthèse d’avancée mandibulaire, les traitements positionnels souvent pour l’heure mal tolérés (balle de tennis cousu dans le dos du vêtement de nuit, coussin dorsal). Récemment approuvé par le FDA, un pacemaker stimulant le nerf hypoglosse et agissant sur la langue. À noter que dans l’étude pivot récemment parue dans le New England Journal of Medicine, le taux d’effets indésirables liés à l’intervention était de 26 %. Le procédé paraît assez invasif… Rechercher une étiologie Une étiologie peut expliquer la résistance au traitement. L’histoire personnelle ou