Fibrillation atriale silencieuse détectée par une prothèse cardiaque implantée - Conséquences pronostiques et thérapeutiques

La fibrillation atriale (FA) paroxystique enregistrée par un stimulateur, un défibrillateur ou un Holter implantable, peut être asymptomatique. Elle est alors qualifiée de silencieuse. L’enjeu principal de cette forme de FA est d’en faire le diagnostic afin de prévenir les accidents thromboemboliques. Sur le plan rythmique, les recommandations actuelles conseillent de privilégier une stratégie de contrôle de la fréquence lorsque la FA est asymptomatique. Des études récentes apportent un nouvel éclairage sur la signification et la prise en charge de cette entité quant à la nécessité d’une anticoagulation. Épidémiologie Une FA n’est en fait que rarement révélée par des symptômes et notamment des palpitations. On estime que pour 1 épisode de FA symptomatique, 12 sont asymptomatiques. Plus de 90 % des épisodes de FA détectés par des prothèses implantées sont asymptomatiques. De plus, les symptômes censés être liés à la FA ne le sont en réalité que dans 20 % des cas environ. Il est très fréquent de détecter des épisodes de FA lors de l’interrogatoire d’une prothèse implantée. L’étude MOST en 2002 (1) montrait la présence de FA silencieuse chez environ 50 % des patients porteurs de stimulateurs cardiaques (PM) pour dysfonction sinusale. Il est néanmoins possible que le fait de s’intéresser aux accès de FA détectés par des prothèses cardiaques majore la prévalence de ces arythmies car ces patients implantés sont plus à risque d’arythmies précisément en raison des pathologies électriques qui justifient l’appareillage (dysfonction sinusale, maladie de l’oreillette, etc.). Le diagnostic électrocardiographique de certitude est le préalable indispensable à la prise en charge éventuelle de ces arythmies sur le plan thérapeutique. Il ne faut pas se contenter du diagnostic d’arythmie atriale fait par la prothèse et notés dans le rapport imprimé. Il est indispensable de valider les signaux détectés comme étant effectivement en rapport avec une arythmie atriale. Une sous-étude de ASSERT (2), que nous verrons plus loin, rapporte que la très grande majorité (82,7 %) des épisodes détectés correspond effectivement à des arythmies atriales. Les diagnostics erronés sont souvent (13,9 %) en rapport avec des oreillettes rétrogrades répétitives tombant pendant la PRAPV, moins souvent avec du far-field ventriculaire ou du bruit dans le canal atrial. FA détectée par une prothèse cardiaque implantée et AVC ischémique L’étiologie d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique n’est pas identifiée dans environ un quart des cas et une FA asymptomatique (ou infraclinique) est alors souvent suspectée. Cependant, la prévalence de la FA infraclinique et le risque embolique associé sont mal connus. La première étude ayant démontré une corrélation entre des épisodes atriaux détectés et la survenue d’AVC ischémique est une étude ancillaire de l’étude MOST (3). Les auteurs montraient à partir de 312 patients ayant eu au moins 1 épisode de tachycardie atriale durant plus de 5 minutes avec une fréquence atriale d’au moins 220/min, une augmentation de la mortalité d’un facteur 2,48 et de l’association mort et accident vasculaire d’un facteur 2,78. Plusieurs études vont, les années suivantes, dans le même sens dont un travail de Botto et coll. en 2009 (4), à propos de 568 patients porteurs d’un PM et ayant des antécédents de FA. Le risque thromboembolique global de ces patients est évalué à 2,5 % par an. Il varie de manière importante selon le score CHADS 2 et la durée d’arythmie enregistrée, sauf pour les scores extrêmes. Schématiquement, les patients ayant un score CHADS 2 = 0 ont un risque thromboembolique faible à 0,8 % par an quelle que soit la durée de l’arythmie sur 24 heures. Les patients ayant un score CHADS 2 ≥ 3 ont un risque thromboembolique élevé à 5 % par an quelle que soit la durée de l’arythmie sur 24 heures. Pour ce qui est des scores CHADS 2 intermédiaires entre 1 et 2, le risque thromboembolique varie en fonction de la durée de l’arythmie et du score CHADS 2. Si ce dernier est égal à 1, les patients ont globalement un risque thromboembolique faible de 0,6 % par an, sauf chez les patients chez lesquels est enregistrée une FA de plus de 24 h (risque : 4 % par an). Si le score CHADS 2 est à 2, le risque thromboembolique est élevé à 4 % par an, sauf chez les patients qui n’ont pas de FA enregistrée (risque : 0,6 % par an). L’étude ASSERT publiée en 2012 (5) a été réalisée pour répondre à la question du rapport entre la FA infraclinique et le risque thromboembolique en utilisant les mémoires de prothèses cardiaques (PM ou défibrillateur implantable [DAI]) permettant une détection optimale des épisodes de FA. Au total, 2 580 patients hypertendus, de plus de 65 ans et ayant une indication à un PM ou un DAI ont été inclus. Les mémoires des prothèses ont été interrogées 3 mois après l’implantation. Était considéré comme de la FA infraclinique, tout épisode asymptomatique de fréquence atriale > 190/min, durant plus de 6 minutes. Lors de l’interrogation des mémoires, au moins 1 épisode de FA infraclinique a été enregistré chez 10 % des patients. Cette constatation était associée, lors du suivi ultérieur de 2,5 ans, à une multiplication par 5 du risque de présenter une FA clinique (HR = 5,56 ; IC95% : 3,78-8,17 ; p 0,001). Mais surtout, ces FA infracliniques pendant les 3 premiers mois étaient associées à une majoration significative du risque d’AVC ou d’embolie systémique (HR = 2,49 ; IC95% : 1,28-4,85 ; p = 0,007) qui persistait après ajustement sur les facteurs de risque d’AVC. La FA infraclinique ne reflète pas seulement la présence de FA clinique puisque la première était 8 fois plus fréquente que la deuxième. Onze des 51 patients ayant présenté un AVC avaient eu de la FA infraclinique, mais aucun de la FA symptomatique. Enfin, les patients ayant un score CHADS 2 > 2 et au moins un épisode de FA infraclinique avaient un risque d’AVC de 3,78 % par an. Ces résultats sont riches d’enseignements. Parmi les patients inclus dans cette étude, la FA infraclinique est un phénomène fréquent (10 % des patients après 3 mois de suivi et plus d’un tiers sur un suivi de 2,5 ans). L’âge > 65 ans et l’HTA sont des facteurs connus de FA, mais la prévalence observée est forte. L’étude montre également que ces FA infracliniques sont un facteur de risque d’AVC important. Les taux d’AVC observés dans l’étude suggèrent fortement une balance bénéfice/risque en faveur de l’instauration d’un traitement anticoagulant au long court chez ces patients avec un score de CHADS 2 > 2. Compte tenu du risque attribuable d’AVC ou d’embolie systémique associé à la FA infraclinique, sa prise en charge permet d’espérer un impact significatif sur la prévalence des AVC. Cet espoir devra cependant être validé par une étude d’intervention randomisée. En tout état de cause, il ne sera dorénavant plus possible de négliger la présence d’épisodes de FA asymptomatiques de plus de 6 minutes découvert sur un enregistrement Holter ou dans les mémoires des prothèses. Les résultats de l’étude ASSERT ne sont cependant pas transposables directement à la population générale. En effet, il est probable que la prévalence de la FA infraclinique soit majorée par la présence concomitante d’une pathologie nécessitant une stimulation cardiaque définitive ou l’implantation d’un DAI. Par ailleurs, si la détection de ces FA infracliniques semble pertinente, cela ne sera pas chose facile en pratique clinique. En effet, dans la moitié des cas de cette étude, le premier épisode de FA infraclinique est survenu après plus de 36 jours de surveillance. Le Holter ECG de 24 heures, ou même de plusieurs jours, ne sera donc pas le bon outil diagnostique. La détection de ces FA infracliniques devra passer par l’utilisation de Holter de longue durée (plusieurs semaines), voire de Holter implantable (plusieurs mois). Détection de FA après AVC ischémique Le but de l’étude EMBRACE (6) était de tester la valeur d’un enregistrement Holter de longue durée chez 572 patients âgés de 55 ans ou plus, ayant fait dans les 6 mois précédents un AVC cryptogénique c’est-à-dire sans cause retrouvée. Un épisode de FA de 30 secondes ou plus est détecté chez 45 des 280 patients (16,1 %) du groupe surveillé par Holter prolongé versus 9 des 277 patients (3,2 %) du groupe contrôle (différence absolue : 12,9 % ; IC95% : 8,0 à 17,6 ; p 0,001). Un épisode de FA durant 2,5 minutes ou plus a été détecté chez 28 des 284 patients (9,9 %) du groupe surveillé par Holter prolongé versus 7 des 277 patients (2,5 %) du groupe contrôle (différence absolue 7,4 % ; IC95% : 3,4 à 11,3 ; p 0,001). La surveillance par Holter prolongé (30 jours) se révèle donc très efficace pour détecter des épisodes de FA asymptomatique après un AVC cryptogénique et multiplie par 5 la chance de détecter un tel épisode par rapport au suivi classique par un Holter de 24 h. La détection de ces épisodes de FA a entraîné la prescription significativement plus fréquente d’un traitement anticoagulant, comme attendu, dans le groupe de patients sous Holter prolongé. Cette étude n’était pas dimensionnée pour étudier l’effet à terme du traitement anticoagulant sur la récidive d’accident thromboembolique. Dans le même numéro du New England Journal of Medicine est publiée l’étude CRYSTAL-AF (7), dont le but était de tester la valeur d’un moniteur cardiaque implanté dans la détection de la FA chez 441 patients âgés de 40 ans ou plus, ayant fait dans les 3 mois précédents un AVC cryptogénique. Après 6 mois de suivi, une FA a été détectée chez 8,9 % (19 patients) des patients porteurs du dispositif implanté versus 1,4 % des patients du groupe contrôle (3 patients) suivis de manière traditionnelle (HR = 6,4 ; IC95% : 1,9 à 21,7 ; p 0,001). Après 12 mois de suivi, une FA a été détectée chez 12,4 % (29 patients) des patients porteurs du dispositif implanté versus 2,0 % des patients du groupe contrôle (4 patients) (HR = 7,3 ; IC95% : 2,6 à 20,8 ; p 0,001). Ces résultats montrent donc