Quoi de neuf en interventionnel à l’ESC 2019 ?

Coronaropathie Angioplastie des lésions des artères non coupables après IDM-ST+ : faut-il systématiquement faire une revascularisation complète ? L’étude COMPLETE a été présentée par S.R. Mehta et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine. Les patients ayant un syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST présentent souvent une ou plusieurs sténoses significatives sur les autres troncs coronaires. Faut-il pour autant les traiter ? Oui, répond l’étude COMPLETE qui a randomisé 4 041 patients ayant présenté un infarctus traité avec succès par angioplastie et ayant une maladie pluritronculaire avec des sténoses d’au moins 70 % ou une FFR à moins de 0,80. Ces patients étaient randomisés entre revascularisation complète ou traitement médical seul des autres lésions. Tous les patients bénéficiaient d’un traitement médical incluant aspirine, un inhibiteur du récepteur P2Y12 (majoritairement du ticagrélor), une statine, et un bêtabloquant. Cette revascularisation pouvait se faire soit pendant la même hospitalisation, soit dans les 45 jours après la sortie, les patients étant stratifiés selon ce choix. L’essai présentait deux co-critères de jugement principal : un critère de décès cardiovasculaire et d’infarctus ; et un composé de décès cardiovasculaires, d’infarctus et de revascularisations. À 3 ans de suivi, il existe un bénéfice à une revascularisation complète sur le premier critère composite. Ainsi, un décès cardiovasculaire ou un infarctus était survenu chez 7,8 % des patients dans le groupe revascularisation complète versus 10,5 % des patients dans le groupe angioplastie sur la seule artère coupable (HR : 0,74 ; IC95 % : 0,60-0,91 ; p = 0,004), avec un nombre de sujets à traiter de 37 pour éviter un événement (figure 1). La réduction de survenue de ce critère composite était largement due à une diminution des récidives d’infarctus. Il existait un nombre moindre de décès cardiovasculaires dans le groupe revascularisation complète mais n’atteignant pas la significativité, cet essai n’ayant de toute façon pas la puissance suffisante pour démontrer une différence. Figure 1. Résultats sur les co-critères de jugement principaux de l’étude COMPLETE, évaluant l’intérêt de la revascularisation complète versus traitement médical seul chez les patients ayant présenté un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST. Concernant le second co-critère de jugement principal qui incluait en plus les revascularisations, l’angioplastie des lésions non coupables permettait une réduction du risque relatif de 50 % (1,5 % vs 16,7 % ; HR : 0,51 ; IC95 % : 0,43-0,61 ; p 0,001). Cette stratégie était par ailleurs bénéfique en cas de prise en charge lors de la même hospitalisation ou dans les 45 jours sans différence en termes de nombre d’événements. Il est tout de même important de noter que les patients inclus dans l’étude présentaient un score Syntax plutôt bas et qu’il existait un nombre plus important de néphropathies aux produits de contraste bien que cette différence ne soit pas significative (30 vs 19 ; HR : 1,59 ; IC95 % : 0,89-2,84; p = 0,11) dans le groupe de patients revascularisés complètement. Chez les patients ayant fait un SCA avec sus-décalage du segment ST et présentant d’autres lésions coronaires significatives non responsables du SCA, une revascularisation de ces lésions semble être bénéfique avec une réduction du critère combiné décès cardiovasculaires et infarctus ainsi qu’une réduction importante du nombre de revascularisations complémentaires à 3 ans. Cela va dans le sens de précédentes études indiquant que les patients présentent un meilleur pronostic en cas de score Syntax résiduel le plus bas possible après revascularisation. Néanmoins, n’oublions pas que les patients inclus dans cette étude présentaient un score Syntax plutôt bas et donc des procédures à faible risque. Retour vers le futur : faut-il repasser au prasugrel dans le SCA ? L’étude ISAR-REACT 5, réalisée par des investigateurs indépendants, a évalué deux stratégies anti-thrombotiques avec deux molécules mais également deux timings différents d’administration des molécules. Elle a été présentée par S. Schüpke en session plénière et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine. Cet essai multicentrique, randomisé, en ouvert, a comparé l’utilisation de ticagrélor et de prasugrel chez les patients présentant un SCA, avec ou sans susdécalage du segment ST, ayant une évaluation invasive prévue. Le critère primaire de jugement était un composite de décès, infarctus du myocarde (IDM) ou accident vasculaire cérébral (AVC) à 1 an. Un total de 4 018 patients a été randomisé, 41 % présentaient un SCA avec sus-décalage du segment ST, 46,2 % sans sus-décalage du segment ST et 12,7 % étaient des angors instables. Les patients randomisés dans le bras ticagrélor recevaient une dose de charge de 180 mg dès la randomisation et ceux dans le bras prasugrel recevaient une dose de charge de 60 mg dès la randomisation en cas de SCA avec susdécalage du segment ST et après la coronarographie en cas de SCA sans sus-décalage du segment ST ou d’angor instable, tel que préconisé dans les dernières recommandations de l’ESC. À la surprise générale, à 1 an, le traitement par prasugrel était associé à une réduction significative du critère composite (6,9 % vs 9,3 %, HR : 1,36 ; IC95% : 1,09-1,70 ; p = 0,006). Ce bénéfice n’était pas associé à un excès d’événements hémorragiques puis que le taux de saignements majeurs selon la classification BARC3-5 était observé chez 5,4 % des patients dans le bras ticagrélor et chez 4,8 % des patients dans le bras prasugrel (HR : 1,12 ; IC95 % : 0,83-1,51 ; p = 0,46). Il est important de noter que les patients âgés ou insuffisants rénaux étaient traités par une dose d’entretien réduite de prasugrel de 5 mg. Chez les patients ayant fait un SCA avec exploration invasive programmée, une stratégie de traitement par prasugrel semble être supérieure à une stratégie utilisant du ticagrélor. Cette étude a comparé non seulement 2 molécules mais également 2 types de stratégies, notamment dans le SCA sans sus-décalage du segment ST où la dose charge était donnée après la coronarographie dans le groupe prasugrel. Cette étude sera-t-elle suffisante pour faire changer les pratiques ? Elle démontre en tout cas qu’une stratégie ticagrélor pour tous n’est probablement pas la meilleure. Les stents à mailles fines, de nouveaux résultats positifs ! L’étude BIOSTEMI publiée dans le Lancet, a évalué l’utilisation des stents à mailles fines et à polymère dégradable au sirolimus, – Orsiro (Biotronik) – par rapport aux stents à polymère durable à l’évérolimus – XIENCE (Abbott) – dans le SCA avec sus-décalage du segment ST. Cet essai multicentrique a randomisé 1 300 patients entre les 2 types de stents. Le critère primaire de jugement était un critère composite d’échec de lésion cible (incluant décès cardiovasculaires, réinfarctus du vaisseau cible et revascularisation de la lésion cible) à 12 mois. Ce critère primaire est survenu chez 25 des 649 (4 %) patients traités par Orsiro versus 36 des 651 (6 %) patients traités par XIENCE (différence : -1,6 % ; RR : 0,59 ; IC95 % : 0,37–0,94 ; psup = 0,986). De nouveaux résultats positifs en faveur des stents à mailles ultrafines après ceux présentés à l’EuroPCR. Ces stents ultrafins, parmi lesquels le stent Orsiro, évalué dans cette étude, semblent se positionner en référence par rapport aux stents à mailles plus épaisses. Maladie coronaire stable et fibrillation atriale : quel traitement antithrombotique ? AFIRE, publiée dans le New England Journal of Medicine, est une étude multicentrique japonaise, qui a randomisé 2 236 patients en fibrillation atriale présentant une maladie coronaire stable (angioplastie ou chirurgie de pontage il y a plus d’un an, sténoses angiographiques relevant d’un traitement médical) à une monothérapie par rivaroxaban ou à une bithérapie par rivaroxaban associé à un traitement antiplaquettaire ; 70,6 % des patients inclus présentaient un antécédent d’angioplastie et 11,4 % un antécédent de pontage. Dans le groupe bithérapie, 70,2 % recevaient de l’aspirine et 26,8 % un inhibiteur de P2Y12. Le score CHA 2DS 2-VASc médian était de 4 et le score HAS-BLED médian de 2. L’essai a été arrêté prématurément en raison d’un excès de mortalité dans le groupe bithérapie. La durée médiane de traitement était de 23 mois et le suivi médian de 24,1 mois. Le traitement par monothérapie était non inférieur à la bithérapie en termes d’efficacité (critère combiné d’AVC, embolie systémique, infarctus du myocarde, angor instable nécessitant une revascularisation ou décès toute cause) avec un taux d’événements de 4,14 % et 5,75 % par patient-année respectivement (HR : 0,72 ; IC95 % : 0,55-0,95 ; p 0,001 pour la non-infériorité). La monothérapie était supérieure à la bithérapie en termes de sécurité (saignement majeur ISTH ; 1,62 % vs 2,76 % par patient-année ; HR : 0,59 ; IC95 % : 0,39-0,89 ; p = 0,01 pour la supériorité). Les résultats semblent assez nets avec un arrêt prématuré de l’essai lié à un excès de mortalité dans le bras bithérapie. Bien évidemment, ces stratégies antithrombotiques sont à adapter en fonction du profil de risque thrombotique/hémorragique du patient mais il semble donc légitime d’arrêter le traitement antiplaquettaire chez le patient coronarien stable sous traitement anticoagulant (par exemple, 1 an après angioplastie coronaire). Vers un traitement antiplaquettaire guidé par génotypage dans le SCA ? L’étude POPular Genetics, a évalué une stratégie antithrombotique guidée par génotypage du cytochrome CYP2C19 par rapport à un traitement standard par ticagrélor ou prasugrel chez les patients présentant un SCA avec sus-décalage du segment ST. Dans le groupe guidé par génotypage, les patients porteurs d’une délétion des allèles CYP2C19*2 ou CYP2C19*3 étaient traités par ticagrélor ou prasugrel et les non-porteurs par clopidogrel. Elle a été