ACTUALITÉS DE LA CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Carotid Plaque-RADS : A Novel Stroke Risk Classification System. Vers une attitude systématique ? Certaines modalités d’imagerie non invasives sont capables de fournir des indices de la vulnérabilité de la plaque carotidienne. Cette notion d’évaluation qualitative de la plaque est relayée par les récentes recommandations des sociétés savantes. L’hémorragie intraplaques (IPH), le cœur nécrotique riche en lipides (LRNC) aux mieux visualisés en IRM, de même que les plaques larges hétérogènes et hypo-échogènes avec présence d’aires noires juxtaluminales en échoDoppler en sont des exemples. Néanmoins, il manque une classification universelle qui prend en compte ces marqueurs et les différentes modalités d’imagerie. C’est l’objectif de ce travail qui vise à harmoniser les classifications d’une institution à l’autre ou d’une modalité à l’autre. Le score Plaque-RADS carotidien s’échelonne de 1 à 4, suivant la gravité clinique. L’analyse tient compte de la modalité d’imagerie et les caractéristiques annexes doivent pouvoir apparaître comme l’inflammation de la plaque, la néovascularisation, le remodelage positif, la progression de la sténose, les calcifications. Plaque-RADS 1 : le vaisseau est normal. Le risque cardiovasculaire ou cérébrovasculaire associé n’est pas augmenté. Cela correspond à la catégorie I et II de la classification AHA. Plaque-RADS 2 : plaques excentriques avec une épaisseur 3 mm et sans signe de complication. Ces plaques contiennent de manière diversement associée du tissu fibreux, des amas de lipides de petite taille et des calcifications. Elles sont relativement stables ou précoces et correspondent à des risques cardio- et cérébrovasculaires légèrement plus élevés par rapport aux plaques précédentes. Elles correspondent aux lésions AHA III, IV, V VII et VIII. Plaque-RADS 3 : l’épaisseur maximale de la paroi est > 3 mm ce qui correspond à un cœur nécrotique assez riche, des calcifications, de possibles ulcérations cicatrisées et du tissu fibreux. Il n’y a pas de signes de complications. Elles correspondent aux plaques IV, V, VII et VIII de la classification AHA. On distingue : – les plaques 3A : la chappe fibreuse est encore assez épaisse. Le risque d’événements cérébrovasculaires serait augmenté avec un HR de 3 ; le risque cardiovasculaire également par rapport à une plaque sans cœur nécrotique large ; – les plaques 3B : la chappe fibreuse est fine. Selon la modalité d’imagerie, cette caractéristique peut être difficile à voir et on peut l’admettre par défaut, c’est-à-dire l’absence de chappe fibreuse épaisse visualisée. Le caractère fin de la chappe fibreuse augmente le risque de rupture. – les plaques 3C : ce stade est défini par une ulcération quelle que soit l’épaisseur de la plaque. Plaque-RADS 4 : ce stade voit apparaître une complication parmi l’hémorragie intraplaques, la rupture de chappe fibreuse ou la présence de thrombus intraluminal. Ce sont les plaques AHA classe VI : – les plaques 4A : présence d’hémorragie intraplaque. Caractéristique la plus fréquemment présente dans les plaques symptomatiques. L’analyse groupée de 7 cohortes a montré qu’une hémorragie intraplaques en IRM était présente dans 51 % des plaques symptomatiques contre 29 % dans les plaques asymptomatiques. Ce même travail a montré que la présence d’une hémorragie intraplaques dans une plaque asymptomatique augmentait le risque d’événement neurologique d’un facteur 8 ; — les plaques 4B : rupture de chappe fibreuse, souvent accompagnée d’une hémorragie juxtaluminale. Sa présence augmente également le risque d’événement cérébrovasculaire à venir avec un HR de 5,9 dans une étude sur presque 400 plaques ; – les plaques 4C : présentent un thrombus intraluminal, caractéristique hautement corrélé à la présence de symptômes neurologiques. Synthèse : le score se présente donc comme suit : le côté de la carotide/le degré de sténose/la modalité d’imagerie utilisée pour établir le score Plaque-RADS/l’épaisseur maximale de la paroi/les caractéristiques ancillaires/les modificateurs. Le degré de sténose est mesuré selon la méthode NASCET. Il y a souvent plusieurs modalités d’imagerie et on retient celle qui conduit au plus haut score. L’épaisseur est mesurée en coupes axiales, perpendiculaire à la ligne centrale, au plus fort de la sténose en incluant les composants calcifiés ou non. Les caractéristiques ancillaires ( ancillary features [AnFe]) donnent des éléments de vulnérabilité de la plaque. Pour ce qui est des modificateurs, on donne 3 exemples : « L » si l’étude est incomplète ( limited) en raison d’un artéfact, d’un mouvement, etc. « S » s’il y a un stent qui peut perturber l’analyse ; ou encore « CEA » en cas d’antécédent d’endartériectomie. Ce score est appliqué en routine mais cela aurait l’avantage de tendre vers une analyse plus complète et systématique des lésions et permettrait une plus grande comparabilité des études. Néanmoins, si le concept est clair et séduisant, l’application du score sur le scanner (HIP, épaisseur de la CF, cœur lipidique riche, etc.) paraît aléatoire. EMP : épaisseur maximale de la plaque JACC Cardiovasc Imaging 2023 : S1936-878X(23)00431-X. Angioplasty versus stenting for subclavian artery stenosis Contexte. Réactualisation d'une revue Cochrane datant de 2011 portant sur le traitement endovasculaire par angioplastie ou stenting de l'artère sous-clavière. Il n'y a à ce jour aucun essai randomisé contrôlé. Un petit rappel : les sténoses ou occlusions de l'artère sous-clavière peuvent occasionner différents types de symptômes comme de l'insuffisance vertébrobasilaire avec parfois vol vertébrobasilaire, de l'insuffisance coronarienne en cas de pontage à partir de l'artère mammaire interne, de l’ischémie d'effort du membre supérieur (assez rare du fait de la richesse du cercle anastomotique périscapulaire, d'une part et de la moindre masse musculaire du membre supérieur par rapport au membre inférieur, d’autre part). Enfin, une dernière situation peut être l'impossibilité de prise tensionnelle chez les patients ayant des sténoses bilatérales comme on peut le voir parfois dans la maladie de Takayasu. Les indications en découlent. Pour ceux qui veulent briller : le premier cas d’angioplastie de l'artère sous-clavière est attribué à Bachman en 1980. Méthodes. Revue systématique à partir de plusieurs bases de données (CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, and LILACS) en adoptant la méthodologie PRISMA. Résultats. Au total, 1 349 articles ont été identifiés et finalement aucune étude de type essai randomisé contrôlé étudiant comparativement l’angioplastie vs le stenting n’a été identifiée. Les données disponibles proviennent d’études observationnelles et suggèrent une supériorité du stenting sur l’angioplastie seule. La plupart de ces études ont été reprises dans une métaanalyse de 2013 reprise dans ce travail qui confirme cette notion que le stenting semble supérieur à l’angioplastie seule. En conclusion. Un essai randomisé contrôlé paraît souhaitable avec une étude qui s'intéresserait aux points cliniques essentiels à savoir les symptômes évoqués précédemment. Les complications envisagées doivent être l'embolisation distale, l'AVC, l’AIT et, du point de vue technique, les perméabilités primaire et secondaire, la resténose et la réocclusion à court et long terme. Un exemple intéressant de document issu de la Cochrane, organisation totalement indépendante de l’industrie qui représente une source majeure de publication des recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Cochrane Database Syst Rev 2022 ; 2(2) : CD008461. Is Shunting Necessary in Patients with Controlateral Carotid Occlusion Undergoing Carotid Endarterectomy. Shunt systématique… ou ALR ? En cas de chirurgie carotidienne, la présence d’une occlusion carotidienne controlatérale est associée à un risque d’AVC et de mortalité plus élevé. Plusieurs stratégies sont discutées afin de réduire ce risque incluant le choix de l’anesthésie, l’utilisation d’un shunt, le monitoring cérébral peropératoire et la technique de fermeture artérielle (voire de privilégier le stenting). En cas d’occlusion carotidienne controlatérale que faites-vous ? Une revue Cochrane de 2022 a abouti à une conclusion normande : il n’y avait pas assez de preuves scientifiques pour supporter ou réfuter l’utilisation d’un shunt de manière routinière en cas de chirurgie carotidienne sous anesthésie générale. Idem pour les recommandations de la SVS de 2023. Creusons la question grâce à ce papier. Une étude de 2014 sur 429 patients opérés d’une chirurgie carotidienne sous ALR notait une occlusion controlatérale dans 12,8 % des cas. Il n’y avait pas de différence statistique en termes de nécessité de clampage chez les patients avec ou sans occlusion controlatérale (10,9 % vs 9,1 %). Une autre étude incluant 353 patients présentant une occlusion controlatérale concluait qu’il n’y avait pas de différence d’AVC à 30 jours qu’il y ait utilisation d’un shunt ou non. La présente étude veut rebattre les cartes à partir de l’analyse (par requête) d’un registre australien (Australie et Nouvelle-Zélande). Des procédures d’endartériectomies carotidiennes (22 000) ont été identifiées entre 2010 et 2020. On recensait 1 490 soit 6,6 % de patients avec une occlusion controlatérale documentée. L’utilisation de shunt était plus fréquente en cas d’occlusion controlatérale (vs carotide controlatérale perméable, 70 % vs 44 %, p 0,001) (on note un taux élevé de shunt d’une manière générale). Les auteurs ont observé que la proportion de patients vigiles qui nécessitaient un shunt était de 27 % contre presque 80 % en cas d’anesthésie générale (p 0,01). De plus, le taux d’AVC postopératoires observé chez les patients shuntés était supérieur à celui des patients opérés sans shunt (2,7 % vs 0,9 %, p = 0,031). Ces données suggèrent que l’utilisation du shunt en cas d’occlusion controlatérale est surtout une histoire de croyance plus que de données scientifiques. On voit aussi l’éclairage