Actualités de la cardiologie interventionnelle

SCA et lésions pluritronculaires : revascularisation complète immédiate ou à distance Chez les patients avec SCA et lésions coronaires multiples, une revascularisation complète est associée à un meilleur pronostic. Le but de cette étude est de déterminer si la revascularisation complémentaire doit être faite durant la procédure initiale ou non ? L’étude randomisée de non-infériorité BIOVASC a inclus 1 525 patients (âge moyen 66 ans, 78 % d’hommes) avec SCA et lésions pluritronculaires (plus de deux coronaires de plus de 2,5 mm de diamètre et ≥ 70 % sténose visuellement ou avec FFR positive) et les a randomisé entre revascularisation complète immédiate ou programmée (dans les 6 semaines). Le critère primaire composé de la mortalité toutes causes, les IDM, une revascularisation inattendue ou un AVC à 1 an de la procédure initiale est survenu chez 57 (7,6 %) des 764 patients du groupe revascularisation immédiate et 71 (9,4 %) des 761 patients du groupe revascularisation programmée (HR 0,78 ; IC95 % : 0,55-1,11, p non-inf = 0,0011). Il n’était pas retrouvé de différence de mortalité entre les deux groupes. Un IDM est survenu chez 14 (1,9 %) versus 34 (4,5 %) patients des deux groupes respectivement (HR : 0,41 ; IC95 % : 0,22-0,76 ; p = 0,0045), et plus de revascularisations non programmées étaient observées dans le groupe avec revascularisations programmées (50 : 6,7 % patients vs 31 : 4,2 % patients ; HR : 0,61 ; IC95 % : 0,39-0,95 ; p = 0,030). Chez les patients avec SCA et lésions pluritronculaires, la revascularisation complète immédiate n’est pas inférieure à une revascularisation en deux temps et est associée à moins d’IDM et moins de revascularisations imprévues. Diletti R et al. Lancet 2023 ; doi. org/10.1016/S0140-6736(23)00351-3. Guidage du geste d’angioplastie par l’imagerie endovasculaire RENOVATE-COMPLEX-PCI est une étude prospective, randomisée sud-coréenne, qui a comparé l’angioplastie traditionnelle de lésions coronaires complexes à l’angioplastie guidée par l’imagerie endocoronaire (IVUS ou OCT). Au total 1 639 patients ont été randomisés dont 1 092 dans le bras guidage par imagerie. Les lésions étaient considérées complexes si elles concernaient une bifurcation avec une branche fille de plus de 2,5 mm de diamètre, une longue lésion nécessitant plus de 38 mm de stent, des lésions pluritronculaires traitées de façon simultanée, une lésion nécessitant des stents multiples (≥ 3), une lésion de resténose ou une lésion ostiale ou sévèrement calcifiée. Le critère primaire, composé des décès toutes causes, des IDM du vaisseau cible et des revascularisations du vaisseau cible pour ischémie à 2 ans est survenu chez 7,7 % et 12,3 % des patients des groupes avec et sans guidage par imagerie endocoronaire (HR : 0,64 ; IC95 % : 0,45 à 0,89 ; p = 0,008). Les décès de causes cardiaques sont survenus chez 1,7 % et 3,8 % des patients (HR : 0,47 ; IC95 % : 0,24-0,93), les IDM chez 3,7 % et 5,6 % (HR : 0,78 ; IC95 % : 0,48-1,25) et les revascularisations chez 3,4 % et 5,5 % (HR : 0,95 ; IC95 % : 0,60-1,48) des patients des mêmes groupes. L’utilisation de l’imagerie endocoronaire au cours des angioplasties de lésions complexes est donc associée à une réduction du risque de complications ischémiques au décours du geste mais pas de celle du risque de nouvelles revascularisations. Lee JM et al. N Engl J Med 2023 ; doi: 10.1056/NEJMoa2216607. Réparation percutanée de la valve tricuspide L’étude TRILUMINATE a randomisé 350 patients avec insuffisance tricuspide (IT) sévère entre une stratégie de réparation percutanée (TEER) et un traitement médical optimal. Les patients étaient âgés de 78 ans et 55 % étaient des femmes. Le critère primaire incluant les décès toutes causes, les chirurgies valvulaires tricuspides, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et l’amélioration de la qualité de vie est survenu moins fréquemment en cas de réparation valvulaire (p = 0,02). L’incidence de décès ou de chirurgie valvulaire et le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque n’étaient pas différents entre les deux groupes. En revanche, la qualité de vie augmentait de 12 points dans le groupe traité par TEER contre seulement 0,6 point dans le groupe traité médicalement. Par ailleurs à 30 jours, 87 % des patients du groupe TEER et 5 % de ceux traités seulement médicalement avaient une insuffisance tricuspide jugée moins que moyenne (p 0,001). La procédure TEER était également sûre avec 98,3 % des patients libres d’événements à 30 jours. La réparation edge-to-edge de la tricuspide est donc une technique fiable chez les patients avec IT sévère. Elle réduit l’importance de la fuite et améliore la qualité de vie sans impacter les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les décès. Sorajja P et al. N Engl J Med 2023 ; doi: 10.1056/NEJMoa2300525. Utilisation du clip mitral pour les IM fonctionnelles Les résultats de l’étude COAPT à 5 ans étaient attendus. COAPT avait montré la supériorité du MitraClip par rapport au traitement médical chez les patients insuffisants cardiaques avec insuffisance mitrale moyenne à sévère et qui restaient symptomatiques sous traitement médical. Parmi les 614 patients enrôlés dans l’étude COAPT, le taux d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 5 ans est de 33 % versus 57 % par an (HR : 0,53 ; IC95 % : 0,41 à 0,68) en faveur du traitement MitraClip. La mortalité toutes causes est de 57,3 % versus 67,2 % (HR : 0,72 ; IC95 % : 0,58 à 0,89). Le risque de décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque est de 73,6 % versus 91,5 % (HR : 0,53 ; IC95 % : 0,44 à 0,64) chez les patients traités ou non par MitraClip. La réparation percutanée des fuites mitrales fonctionnelles chez des patients en insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement médical est associée à une amélioration du pronostic. Celui si reste cependant très péjoratif avec plus de la moitié des patients décédés et près des 3/4 décédés ou hospitalisés pour insuffisance cardiaque à 5 ans. Stone GW et al. N Engl J Med 2023 ; doi: 10.1056/ NEJMoa2300213. Thrombectomie dans l’embolie pulmonaire FLASH est une étude de cohorte prospective ayant enrôlé plus de 1 000 patients aux États-Unis et en Europe, avec des embolies pulmonaires à risque élevé ou intermédiaire, et traités par un nouveau système de thrombectomie mécanique, le FlowTriever ® (Inari). Le critère primaire de sécurité comprenait les décès liés au système et les saignements majeurs à 48 h. Parmi les 800 patients américains, 77 % avaient une embolie pulmonaire (EP) de risque intermédiaire-haut, 8 % de risque élevé et 32 % avaient une contre-indication à la fibrinolyse. Les MACE sont survenus chez 1,8 % des patients. La mortalité toutes causes était de 0,3 % à 48 h et de 0,8 % à J30 sans aucun décès lié au système. Les paramètres hémodynamiques se sont améliorés après thrombectomie avec une baisse de 8 mmHg de la PAP moyenne (-23,0 % ; p 0,0001) et une augmentation de 0,3 l/min/m 2 du débit cardiaque (18,9 % ; p 0,0001) chez les patients avec baisse du DC avant thrombectomie. À 48 h, le rapport VD/VG a baissé de 1,23 ± 0,36 à 0,98 ± 0,31 (p 0,0001) et le pourcentage de patients avec dyspnée sévère est passé de 66,5 % à 15,6 % (p 0,0001). La thrombectomie mécanique par le système FlowTriever ® permet une amélioration des symptômes et des paramètres hémodynamiques des patients avec EP de risque intermédiaire et haut. Son profil de sécurité semble bon. Toma C et al. EuroInterv 2023 ; doi: 10.4244/EIJ-D-22- 00732. Thromboaspiration continue dans les occlusions coronaires thrombotiques Les essais de thromboaspiration systématique n’ont pas retrouvé de bénéfice pour cette stratégie, bien que l’embolisation de matériel thrombotique soit responsable d’obstruction microvasculaire, dans l’angioplastie primaire. La thromboaspiration continue pourrait limiter les risques associés à la thromboaspiration classique. Dans cette étude prospective, CHEETAH, le système d’aspiration Indigo ® CAT RX (Penumbra) a été utilisé avant angioplastie primaire chez 400 patients dans les 12 premières heures d’un syndrome coronarien aigu (SCA) avec volumineux thrombus endocoronaire. Le critère primaire d’efficacité, composé des décès cardiovasculaires, des IDM, des chocs cardiogéniques, d’une insuffisance cardiaque classe NYHA IV dans les 30 jours était de 3,60 % (14/389 ; IC95 % : 2,0-6,0 %). Le taux d’AVC à 30 jours était de 0,77 %. En fin de procédure, les taux de thrombus TIMI grade 0, TIMI flux 3 et de blush myocardique grade 3 étaient de 99,50, 97,50 et 99,75 %, respectivement. Une thromboaspiration en continu avant angioplastie primaire semble donc efficace pour restaurer un flux coronaire normal chez les patients avec charge thrombotique majeure. Le taux d’AVC semble faible dans ce travail. Mathews SJ et al. Circ Cardiovasc Interv 2023 ; 16(2) : e012433 Altération de la vasoréactivité coronaire L’étude rapporte une stratégie diagnostique utilisée dans un centre de cardiologie pour les patients avec des douleurs thoraciques de repos compatibles avec une ischémie myocardique. Les patients sont coronarographiés et bénéficient d’un test de provocation au Méthergin durant la coronarographie si celle si ne met pas en évidence de sténose coronaire significative. Dans cette population, une anomalie de la vasoréactivité coronaire était documentée chez 294 (12,4 %) des 2 379 patients avec test de provocation, parmi les 13 654 patients coronarographiés sur une période de 10 ans. Les patients avec vasoréactivité coronaire anormale étaient plus souvent des femmes (43,9 % vs 30,0 % ; p 0,0001), fumeuses (37,4 % vs 8,7 % ; p 0,0001) que les patients avec test normal. Durant le suivi clinique, un MACCE survenait plus fréquemment chez les patients avec test de provocation anormal que chez ceux avec test normal (9,8 % vs 3,7 % ; HR : 4,15 ; IC95 % : 2,62-6,57 ; p 0,0001) dont plus d’IDM (4,0 % vs 0,4 % ; HR : 17,8 ; IC95 % : 6,41-49,5 ; p 0,0001) et plus de revascularisations coronaires