Gestion des antithrombotiques dans les situations particulières de procédures percutanées : TAVI, procédures mitrales percutanées, fermeture de FOP

Traitement antithrombotique en cas de TAVI La sténose aortique sévère demeure avant tout une maladie dégénérative qui atteint les personnes âgées. La population évaluée pour une procédure TAVI souffre fréquemment d’autres comorbidités cardiovasculaires qui la rendent d’autant plus à risque d’événements ou de complications thrombotiques ou hémorragiques. Par exemple, selon le registre STS/ACC (1), 39 % des personnes ayant bénéficié d’un TAVI souffrent de fibrillation atriale, 34 % ont déjà eu une angioplastie coronarienne, 23 % ont eu un pontage coronarien et 18,5 % ont souffert d’un événement vasculaire cérébral par le passé. Le profil de patients, la procédure TAVI en tant que telle, puis les risques à long terme inhérents à la prothèse valvulaire demandent une gestion parcimonieuse du traitement antithrombotique. La première prothèse valvulaire aortique percutanée à avoir été investiguée à grande échelle fut la valve SAPIENS d’Edwards Lifesciences. Celle-ci consistait en trois feuillets de péricarde bovin, montés sur un stent en acier inoxydable, ensuite déployé à l’aide d’un ballon, avec un principe similaire aux stents coronariens. L’étude PARTNER (2) a donc emprunté les connaissances et pratiques des angioplasties coronariennes pour intégrer au protocole, de manière empirique, un traitement par double thérapie antiplaquettaire pendant 6 mois, consistant en aspirine 81 mg et clopidogrel 75 mg, dans le but de diminuer les complications thrombotiques liées à la prothèse. La bithérapie est ainsi devenue le traitement par défaut après le TAVI. Évaluation du risque thrombo-embolique Le risque d’événement vasculaire cérébral après une procédure TAVI varie substantiellement selon le profil de risque du patient. En effet, dans l’étude PARTNER, qui étudiait les patients à très haut risque chirurgical, jusqu’à 7,8 % des patients ayant eu un TAVI ont souffert d’un AVC majeur après 1 an, comparativement à 3,9 % des patients n’ayant pas eu l’intervention. En revanche, dans PARTNER 3 (3), qui étudiait les patients à faible risque chirurgical, seulement 0,2 % des patients ont souffert d’un AVC majeur. La présence de thrombose subclinique des feuillets de la prothèse (HALT [ Hypoattenuated Leaflet Thickening] et RLM [ Reduced Leaflet Motion]) est un phénomène fréquent qui a fait beaucoup parler, décrit pour la première fois à l’aide d’un scanner cardiaque 4D dans l’investigation d’un patient ayant souffert d’un AVC (figure 1). Figure 1. A et B : Valve de type Evolut, en grand axe et petit axe respectivement, sans thrombose de valve. C et D : Valve de type Evolut, en grand axe et petit axe respectivement, qui présente un épaississement et une thrombose importante des trois feuillets (HALT) (4). Son impact clinique reste toutefois controversé. Une sous-étude de PARTNER 3 a permis de mettre mieux en lumière ce phénomène, qui atteignait 10 % de la population à 30 jours, puis 24 % à 1 an. Toutefois, 54 % des HALT visualisés à 30 jours se résorbaient spontanément, et de nouveaux phénomènes apparaissaient en cours d’année chez 21 %. Leur présence n’amenait pas de différence dans les événements thrombo-emboliques. Patient sans indication à une anticoagulation au long cours Le bénéfice de l’ajout du deuxième antiplaquettaire a été mis en doute dans différentes études, dont la récente étude randomisée POPular TAVI (5,6), qui a démontré une augmentation des événements hémorragiques, sans diminution des événements ischémiques avec l’ajout de clopidogrel au traitement avec aspirine. Les plus récentes lignes directrices de l’ESC 2021 (7) reflètent donc ces nouvelles données et recommandent un traitement avec un seul antiplaquettaire, une indication de grade 1A. Il reste toutefois important de noter que dans POPular TAVI, les patients ayant bénéficié d’une angioplastie récente (moins de 3 mois pour stent actif et moins de 1 mois pour stent non actif) ont été exclus de l’étude. Il importe donc de souligner que si le patient, coronarien avec angioplastie récente par exemple, a une autre indication de bénéficier d’une double thérapie antiplaquettaire, il demeure important de suivre ces recommandations. Par ailleurs, aucune étude randomisée n’a étudié l’absence complète de traitement antithrombotique versus l’aspirine seule. Les données de registre indiquent qu’en cas de risque hémorragique très élevé, l’absence de tout traitement versus un traitement antiagrégant seul est mieux tolérée et n’est pas associée à une augmentation significative des complications thrombo-emboliques (8). Suivant la découverte du phénomène de thromboses subcliniques ou HALT, de nombreuses études se sont penchées sur l’intérêt de l’ajout d’un traitement anticoagulant pour chercher à les prévenir et potentiellement réduire le risque d’AVC. L’étude GALILEO (9), qui a comparé la combinaison de rivaroxaban 10 mg et aspirine à clopidogrel et aspirine, a été arrêtée prématurément à cause d’une augmentation des événements hémorragiques, en plus d’une augmentation du composite de décès et événements thrombo-emboliques dans le groupe rivaroxaban. Ces trouvailles contrastent avec le fait qu’il y avait moins de thromboses subcliniques dans le groupe rivaroxaban (12,4 % vs 32,4 %). Dans la strate des patients n’ayant pas d’indication aux anticoagulants, ATLANTIS (10) n’a pas réussi à démontrer la supériorité de l’apixaban par rapport au traitement antiplaquettaire mais la non-infériorité. Les thromboses de valves infracliniques étaient diminuées par 4 sous apixaban et parmi les patients ayant une thrombose de valve infraclinique, les événements thrombo-emboliques étaient réduits de moitié (différence non significative). En revanche, une augmentation des décès non cardiovasculaires dans le groupe apixaban était notée et reste à ce jour inexpliquée. ADAPT-TAVR (11) a comparé l’édoxaban à la bithérapie antiplaquettaire et rapporte des résultats similaires. Il n’y a donc actuellement aucune indication de débuter un traitement anticoagulant de manière systématique chez les patients ayant bénéficié d’une procédure TAVI sans indication autre pour une anticoagulation (grade IIIB). Il existe toutefois des situations où cela doit se discuter comme le valve-in-valve ou les petits anneaux en raison du risque élevé de thrombose de valve. Patient avec indication d’une anticoagulation au long cours L’intérêt d’ajouter un traitement antiagrégant plaquettaire en cas d’indication préalable à une anticoagulation a été longtemps débattu. La cohorte B de POPular TAVI a comparé l’ajout de clopidogrel pendant 3 mois au traitement anticoagulant et démontré une augmentation significative des hémorragies à 1 an dans le groupe avec clopidogrel, sans réduction des événements thrombo-emboliques. L’ESC recommande donc une anticoagulation à vie seule dans ce cas précis (grade IB). Par ailleurs, il convient de noter que, dans le protocole de l’étude POPular TAVI, l’anticoagulation orale pouvait être poursuivie avant et pendant la procédure. Étant donné le risque de complication hémorragique des accès vasculaires durant l’intervention dans cette population souvent fragile, cette pratique n’est pas courante. Il vaut mieux s’informer du protocole au centre de référence pour savoir s’il y a lieu de suspendre l’anticoagulation du patient avant l’hospitalisation pour la procédure puisqu’en plus, le patient recevra de l’héparine non fractionnée durant l’intervention. La plupart des patients bénéficiant d’une procédure TAVI cumulent les comorbidités leur donnant déjà une indication à prendre un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant. Dans ces cas-ci, l’ajout d’une valve aortique percutanée ne devrait généralement pas modifier son traitement à long terme. Toutefois, si le patient ne prend aucun traitement antithrombotique, il est recommandé de prescrire un antiplaquettaire seul sauf si le risque hémorragique est jugé élevé (selon le score ARC-HBR) (figure 2). Figure 2. Stratégie antithrombotique après un remplacement valvulaire aortique percutané. TAVI : transcatheter aortic valve implantation ; SCA : syndrome coronaire aigu. Traitement antithrombotique en cas de réparation mitrale percutanée L’insuffisance mitrale (IM) représente la deuxième valvulopathie la plus fréquente après le rétrécissement aortique (7). Le traitement de référence des IM sévères symptomatiques reste la réparation chirurgicale ou le remplacement valvulaire. En alternative à la chirurgie, la réparation mitrale percutanée bord à bord (TEER : transcatheter edge-to-edge repair), MitraClip ® s’est développée et est recommandée dans les IM primaires en alternative à la chirurgie. Elle est aussi recommandée dans les IM secondaires, notamment ischémiques, chez des patients bien sélectionnés (12-14). L’implantation de valve mitrale percutanée (TMVI), notamment en cas de dégénérescence de bioprothèse mitrale, de dysfonction de plastie annulaire mitrale, ou dans les IM avec calcifications sévères annulaires s’est aussi développée, mais son utilisation est rare pour le moment en raison de défis techniques non encore complètement résolus. Risque thrombo-embolique des procédures mitrales percutanées Après intervention mitrale percutanée, il existe une indication de traitement antithrombotique pour réduire le risque de complication thrombo-embolique. Ce risque est multifactoriel, plus élevé en cas de bioprothèse (TMVI), chez les patients en FA, et en cas de dysfonction ventriculaire (15). Le risque rapporté thrombo-embolique post-bioprothèse mitrale chirurgicale est de 2,4 % par an, plus élevé que pour les valves aortiques. Ainsi, l’ESC recommande une anticoagula-ion de 3 mois en post-bioprothèse mitrale ou de réparation mitrale chirurgicale, par AVK (7). Le risque de thrombose de TMVI (figure 3) rapporté est d’environ 6 % dans les registres (16). Ce taux apparaît réduit chez les patients sous anticoagulant par rapport à ceux sous antiagrégant. À l’inverse, le risque thrombo-embolique post-MitraClip ® est faible, avec une faible thrombogénicité