Actualités en pathologie valvulaire

Sclérose aortique : marqueur de risque cardiovasculaire ? D. Mohty (Limoges) La calcification de la valve aortique est un processus lent allant de la sclérose aortique (épaississement des sigmoïdes) à la calcification valvulaire sévère avec diminution de l’ouverture des sigmoïdes générant un rétrécissement aortique. La sclérose aortique est une atteinte fréquemment rencontrée chez le sujet âgé avec une prévalence atteignant 48 % après 84 ans. Pendant longtemps, elle a été considérée comme un processus dégénératif « passif » lié au vieillissement des tissus. Cette conception est aujourd’hui largement remise en cause. En effet, de multiples études ont démontré des similitudes physiopathologiques entre les mécanismes de formation de la sclérose aortique et les phénomènes de développement de l’athérosclérose. Il s’agirait alors d’un processus actif de remodelage tissulaire. Sur le plan histologique tout d’abord, les lésions précoces retrouvées dans la sclérose aortique sont comparables à celles retrouvées dans l’athérosclérose : dépôts d’apolipoprotéines, infiltration de macrophages et de lymphocytes T et processus inflammatoire chronique à l’origine des calcifications (1). Sur le plan clinique, des études observationnelles ont démontré une similitude entre les facteurs de risque de développement de la sclérose aortique et ceux de l’athérosclérose avec en particulier l’âge, le sexe masculin, l’hypertension artérielle, le tabagisme, le taux de lipoprotéine(a) et celui du LDL-cholestérol (2). De même, il existe une corrélation entre sévérité de l’atteinte coronarienne et importance des calcifications de la valve aortique. Enfin, il a été démontré que la sclérose aortique est associée à une augmentation de la morbi-mortalité de façon indépendante avec par exemple une augmentation de 50 % du risque de décès de cause cardiovasculaire (3). Pourtant, un certain pourcentage de patient présentant une sténose aortique n’a aucun facteur de risque cardiovasculaire et la plupart des patients coronariens ne présentent pas de sténose aortique associée. De même, aucune étude randomisée n’a pu démontrer l’efficacité des statines dans la réduction de l’évolutivité de la sténose aortique (étude SALTIRE, étude SEAS) malgré une franche diminution du taux de LDL-C. Ces éléments suggèrent que la sclérose aortique n’est pas un phénomène essentiellement athéroscléreux et que d’autres mécanismes sont impliqués encore mal connus, tels que l’influence des facteurs génétiques, le rôle potentiel des métallo-protéinases matricielles, et l’implication du système rénine angiotensine aldostérone (figure 1) . Figure 1. Évaluation de la sténose aortique par écho-Doppler. Proposition d’un score de risque dans le RA asymptomatique J.-L. Monin (Créteil) Si l’indication chirurgicale est formelle en cas de rétrécissement aortique calcifié sévère et symptomatique, selon les recommandations européennes et américaines, la prise en charge opératoire précoce des patients asymptomatiques reste sujette à discussion (4). L’indication chirurgicale est indiscutable en cas de symptômes et de critères de sévérité du RAC définis de la manière suivante : - vitesse maximale (Vmax) > 4 m/s, - surface valvulaire aortique 1 cm², - gradient moyen transvalvulaire aortique > 40 mmHg. Dans le cadre du RAC sévère et asymptomatique, la place de l’échocardiographie transthoracique dans le diagnostic du RAC est de classe I et recommandée dans le suivi des patients asymptomatiques chaque année en cas de RAC sévère avec une classe I et niveau d’évidence B. • Le test d’effort est également utile pour démasquer des critères cliniques et électrocardiographiques de mauvais pronostic. Il est recommandé dans le RAC asymptomatique pour le dépistage de patients à risque d’événements cardiovasculaires (symptômes à l’effort, sous-décalage ST > 2 mm, arythmies ventriculaires, absence d’élévation de la pression artérielle > 20 mmHg ou chute de la pression artérielle par rapport au niveau basal). En cas de critères positifs du test d’effort, une chirurgie de RVAO doit être proposée avec un niveau de preuve classe IIb et niveau d’évidence C. Une autre indication chirurgicale est mentionnée avec un niveau de preuve similaire en cas de RAC asymptomatique très serré (surface non indexée 0,6 cm², gradient moyen transvalvulaire > 60 mmHg, Vmax > 5 m/s) associée à une mortalité opératoire prédite faible ≤ 1 % (classe IIB, niveau d’évidence C). De plus, dans le cadre des patients dits « progresseurs rapides » (élévation de la Vmax de 0,3 m/s/an) avec un degré important de calcifications, la chirurgie de RVAO est également recommandée avec un niveau de preuve IIa. Enfin, en cas de sténose valvulaire aortique modérée chez un patient devant bénéficier d’une revascularisation par pontage aorto-coronarien, la chirurgie de RVAO combinée est également recommandée avec un niveau de preuve IIa. • De nombreuses équipes se sont intéressées à la prédiction du risque d’événements cardiaques chez les patients porteurs de RAC sévères asymptomatiques, afin de mieux sélectionner les patients devant bénéficier d’une chirurgie précoce. Rosenhek et coll. ont démontré que la mesure de la Vmax est un paramètre, d’une part, prédictif d’événements cardiaques et de symptômes et, d’autre part, douée d’une excellente reproductibilité de l’ordre de 5 à 7 %, en comparaison notamment avec la mesure de la surface valvulaire aortique, qui nécessite une moyenne sur 3 mesures (5). Lim et coll. ont démontré dans une population de patients porteurs de RAC serrés symptomatiques (n = 53) et asymptomatiques (n = 17) plusieurs éléments intéressants (6) : - le BNP est très bien corrélé à la classe NYHA et augmente avec le niveau de NYHA (p 0,01) ; - seul le BNP est prédictif en analyse multivariée du caractère symptomatique du RAC et le BNP a une meilleure aire sous la courbe (0,86) que la surface valvulaire aortique (0,28) dans la prédiction du caractère symptomatique ; - une valeur du BNP > 66 pg/ml permet de détecter les patients symptomatiques avec un excellente sensibilité (84 %) et spécificité (82 %) ; - une valeur du BNP ≥ 97 pg/ml est un facteur de risque puissant et indépendant de décès d’origine cardiaque après ajustement avec l’âge et la classe NYHA. • Une stratification du risque opératoire des patients asymptomatiques par une approche multiparamétrique a été proposée par l’équipe du CHU d’Henri Mondor (7). • L’étude de développement de ce score de risque a été menée de manière prospective sur une population de 104 patients d’âge moyen 72 ans, porteurs de RAC sévère (Vmax 4,1 m/s) asymptomatiques. Les événements à 24 mois étudiés étaient le décès (toutes causes), la survenue de symptômes ou un test d’effort positif (dyspnée, angor, syncope ou équivalent lipothymique, élévation de la pression artérielle 20 mmHg, sous-décalage ST d’au moins 2 mm, arythmies ventriculaires) à l’origine d’un remplacement valvulaire aortique. Outre les paramètres échocardiographiques conventionnels, les auteurs ont également évalué la population par un dosage du BNP à l’inclusion et au cours du suivi prospectif des patients. Les résultats ont permis d’identifier 3 facteurs prédictifs indépendants d’événements : le sexe féminin, la vitesse maximale et le taux initial de BNP. Les auteurs ont choisi de combiner ces 3 paramètres dans un score de risque selon la formule suivante : Score = (Vmax (m/s) x 2) + (Log N (BNP) x 1,5 (sexe féminin) • La validation de ce score a été obtenue dans une population similaire de 104 patients asymptomatiques pris en charge au CHU Sart Tilman de Liège. L’analyse de ces deux cohortes a montré (figures 2 et 3) que le taux d’événements est fortement influencé par la valeur initiale de ce score. Ainsi, le taux d’événements à 20 mois est de 4 à 7 % dans le 1er quartile (score = 12,9), contre 80 à 85 % dans le 4 e quartile (score = 19,7). Une validation de ce score sur une cohorte de plus grand effectif est en cours, mais son utilisation apparaît d’ores et déjà très pertinente pour prédire les patients à haut risque, notamment quand un facteur de risque tel que le sexe ou le BNP fait défaut, et ainsi permettre un « rattrapage » dans l’évaluation du risque global du patient. Jean-Luc Monin a cependant insisté en conclusion sur la seule place des recommandations dans la décision opératoire, à l’heure actuelle, et rappelé ainsi l’importance d’une surveillance régulière afin de choisir le meilleur moment pour la chirurgie de remplacement valvulaire aortique. Figure 2. Cohorte de développement du score (Henri Mondor). Figure 3. Cohorte de validation du score (Liège). Rétrécissement aortique et bas débit paradoxal : mythe ou réalité ? P. Pibarot (Québec) Le rétrécissement aortique à « bas débit paradoxal » est une entité clinique décrite pour la première fois en 2007(8) qui se caractérise par : - une surface valvulaire aortique ≤ 1cm², - un gradient moyen transvalvulaire ≤ 40 mmHg, - une FeVG préservée (≥ 50 %), - et un volume d’éjection indexé par rapport à la surface corporelle ≤ 35 ml/m². Selon plusieurs études, la prévalence de cette entité est de 25 à 35 % (8-10). Les patients concernés sont plus souvent âgés, de sexe féminin, avec un remodelage concentrique prononcé (rapport paroi/cavité > 0,47), et une petite cavité ventriculaire gauche (DTDVG ≤ 47 mm) à l’origine d’une anomalie de remplissage diastolique. Cette population pose le problème à la fois du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique, en raison de la discordance des critères échocardiographiques de surface et de gradient. Trop de cliniciens accordent une importance plus importante à la mesure du gradient transvalvulaire aortique par rapport à la surface valvulaire aortique, ce qui conduit à une sous-estimation de la gravité de cette maladie et par conséquent à une moindre prise en charge chirurgicale de ces malades. Philippe Pibarot a insisté sur l’importance, avant de conclure à un RAO avec bas débit paradoxal, de ne pas omettre, d’une part, la