Découverte d'ESV sur un tracé systématique : que faire ?

De nombreux développements récents dans le domaine de la rythmologie ont modifié l’approche diagnostique et la prise en charge des extrasystoles ventriculaires (ESV) même lorsqu’elles sont de découverte fortuite. Ainsi, la description de « nouveaux syndromes » avec un risque potentiel de mort subite (syndrome de Brugada, syndrome du QT court, syndrome de repolarisation précoce, etc.), les progrès de la génétique, l’apport de l’ablation par courant de radiofréquence lorsque les antiarythmiques sont inefficaces ou contre-indiqués et la possibilité d’utiliser le défibrillateur automatique implantable (DAI) comme moyen de prévention chez les sujets à risque de mort subite sont autant d’éléments qui poussent, lors de l’interprétation de l’ECG, à rechercher les moindres signes potentiels de gravité y compris chez les patients asymptomatiques et à faire un bilan minimal pour écarter une éventuelle cardiopathie sous-jacente.
Toutefois, il ne faut pas oublier que l’extrasystolie ventriculaire est une découverte fréquente. Il n’y a pas de donnée précise concernant sa prévalence dans la population générale mais on estime à environ 50 % le nombre de sujets sains ayant des ESV en sachant que cette prévalence est plus importante lorsque les ESV sont recherchées au moyen d’un enregistrement Holter que sur un simple ECG. L’extrasystolie est enfin plus fréquente chez le sujet âgé que chez le sujet jeune (de l’ordre de 1 % avant 30 ans à 13 % après 70 ans). Les ESV sont en rapport, soit avec un mécanisme de réentrée, en général lié à une zone d’ischémie ou de nécrose myocardique, soit avec un foyer ectopique dont l’automatisme est augmenté. Dans un grand nombre de cas, il s’agit d’une anomalie bénigne sans conséquence ni sur le plan fonctionnel ni sur le plan vital. Il convient donc de bien distinguer cette extrasystolie bénigne des cas plus graves afin d’éviter toute escalade thérapeutique inutile, voire dangereuse en l’absence de signe de gravité.