Échocardiographie du sujet âgé

Aspects techniques L’imagerie d’harmonique Elle a nettement amélioré la qualité de l’échocardiographie transthoracique, qui était souvent médiocre en imagerie fondamentale chez les sujets âgés pour de multiples raisons (anéchogénicité, agitation, mobilisation difficile, déformation thoracique, insuffisance respiratoire, obésité). L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) L’ETO du sujet âgé est caractérisée par : • une introduction de sonde pouvant être difficile lorsqu’il existe une arthrose cervicale prononcée, • un risque accru de dépression respiratoire ou de fausses routes lorsque l’examen est réalisé sous sédation, • une augmentation modérée du risque d’hypotension artérielle ou de réactions vagales. La réalisation d’une ETO, chez un patient âgé plus que chez tout autre, nécessite de disposer d’un observateur entraîné, de s’adresser à un patient informé et coopérant, et d’en respecter les contre-indications. Seules seront retenues les indications indiscutables de l’examen et ayant des conséquences pratiques (comme une suspicion de dissection aortique, de dysfonction prothétique ou d’endocardite bactérienne). Il est, en revanche, raisonnable de renoncer à l’examen lorsque ses conséquences sur la prise en charge sont très improbables et, par exemple, de ne pas envisager systématiquement la recherche d’une source cardiaque d’embolie après un accident vasculaire ischémique chez un sujet très âgé ayant une contre-indication avérée à un éventuel traitement anticoagulant. L’échocardiographie sous dobutamine Cette technique reste sûre chez les sujets âgés, avec un risque d’effets secondaires nécessitant une interruption prématurée de l’examen qui n’était que de 7 % dans une série de Poldermans chez des patients âgés d’au moins 70 ans. Le risque d’hypotension asymptomatique et d’extrasystoles ventriculaires était cependant plus élevé après 75 ans que dans une population plus jeune dans la série de Hiro et coll. La sensibilité et la spécificité de la technique pour le diagnostic de maladie coronaire sont équivalentes quel que soit l’âge, selon Baudhuin et coll. Modifications physiologiques liées au vieillissement Il ne faut pas considérer comme pathologiques certains aspects liés au vieillissement qui seraient anormaux chez des sujets jeunes mais qui ne le sont pas nécessairement chez des sujets âgés. Le vieillissement entraîne une tendance au remodelage concentrique du ventricule gauche, une modification du remplissage ventriculaire gauche témoignant d’une diminution de relaxation, une élévation des pressions artérielles pulmonaires, une augmentation de prévalence des calcifications valvulaires aortiques et mitrales ainsi que de l’athérome aortique, et une dilatation progressive de l’aorte ascendante et de l’oreillette gauche. Remodelage concentrique et hypertrophie du ventricule gauche L’épaisseur des parois ventriculaires gauches augmente avec l’âge alors que les dimensions de la cavité ventriculaire gauche restent inchangées. Il en résulte une augmentation de l’épaisseur pariétale relative du ventricule gauche, et donc une tendance au remodelage concentrique du ventricule gauche, défini par l’association d’une épaisseur pariétale relative > 0,45 et d’un index de masse ventriculaire gauche normal. La limite supérieure de l’épaisseur pariétale relative était ainsi de 0,47 à l’âge de 75 ans dans une série de sujets normotendus rapportée par Ganau et coll., alors que cette limite était de 0,41 à l’âge de 35 ans. En dehors de ce remodelage ventriculaire gauche concentrique, on peut observer chez les sujets âgés un bourrelet septal sous-aortique qui est assez fréquent, ou une authentique hypertrophie ventriculaire gauche (figure 1). L’index de masse ventriculaire gauche augmente avec le vieillissement. Bien que cette augmentation ne soit que de 0,25 g/m 2/an, selon Pearson et coll., on observe une nette augmentation de la prévalence de l’hypertrophie ventriculaire gauche avec l’âge. Cette prévalence était de 16 % dans une population de sujets sains âgés de 70 ans rapportée par Andren et coll. ; elle était de 33 % chez les hommes et de 50 % chez les femmes après 80 ans dans l’étude de Framingham, et elle atteignait 87,5 % après 90 ans dans l’étude de Tuzcu et coll. La fonction systolique du ventricule gauche ne diminue pas avec l’âge, contrairement à la fonction diastolique qui est profondément modifiée. Figure 1. Hypertrophie ventriculaire gauche. Diminution de relaxation et modification du remplissage ventriculaire gauche Le remplissage ventriculaire gauche se modifie avec le vieillissement et évolue vers un aspect traduisant une diminution de la relaxation ventriculaire gauche, qui est favorisée par de multiples éléments (augmentation de l’épaisseur des parois ventriculaires, augmentation de la rigidité ventriculaire, majoration de la postcharge). Cette réduction de relaxation entraîne au niveau du flux transmitral une réduction du rapport E/A qui est inférieur à 1 chez plus de 85 % des patients de plus de 70 ans selon Sagie et coll. Il s’y associe un allongement du temps de décélération de l’onde E mitrale et du temps de relaxation isovolumétrique. Le flux veineux pulmonaire est caractérisé par une diminution de l’onde D qui est parallèle à celle de l’onde E mitrale, et par une augmentation du rapport S/D qui est largement > 1. La vitesse protodiastolique de déplacement de l’anneau mitral en Doppler myocardique (paramètre Ea), et la vitesse de propagation protodiastolique du flux de remplissage ventriculaire gauche en TM couleur (paramètre Vp), sont des indices de relaxation qui diminuent avec l’âge (figure 2). Figure 2. Remplissage ventriculaire chez un homme de 75 ans sans cardiopathie. En haut à gauche : flux transmitral (rapport E/A 1). En bas à gauche : flux veineux pulmonaire (rapport S/D > 1) – En haut à droite : Doppler myocardique de l’anneau mitral (onde Ea mesurée à 8 cm/s et rapport E/Ea calculé à 6,5, témoignant d’une pression de remplissage ventriculaire gauche normale) – En bas à droite : Remplissage ventriculaire gauche en mode TM couleur (paramètre Vp mesuré à 55 cm/s). L’aspect habituel du flux transmitral chez le sujet de plus de 70 ans est donc caractérisé par un rapport E/A 1, auquel s’associe un rapport S/D du flux veineux pulmonaire > 1. Un rapport E/A > 1 chez un sujet âgé peut ainsi faire soulever la possibilité d’un remplissage pseudo-normal secondaire à une élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche. Les meilleurs paramètres pour affirmer une élévation des pressions de remplissage sont les indices combinés E/Ea (correspondant au rapport entre l’onde E du flux transmitral et l’onde Ea,) et Ap-Am (correspondant à la différence de durée entre l’onde A du flux veineux pulmonaire et celle de l’onde A du flux mitral). Ces indices sont valides, que la fonction ventriculaire gauche systolique soit normale ou réduite. Les valeurs retenues pour affirmer une élévation des pressions de remplissage sont un rapport E/Ea > 15 et un paramètre Ap-Am ≥ 30 ms. L’indice combiné E/Ea augmente avec l’âge mais reste généralement inférieur à 15 chez les sujets normaux. Le paramètre Ap-Am est relativement indépendant de l’âge (tableau 1). On ne dispose pas de données concernant l’indice combiné E/Vp chez les sujets âgés. Lorsque la fonction systolique est diminuée, un aspect restrictif du flux mitral caractérisé par un rapport E/A > 2 est suffisant pour conclure à une élévation des pressions de remplissage. Augmentation des pressions pulmonaires La pression artérielle pulmonaire systolique calculée au repos à partir du flux d’insuffisance tricuspide augmente avec l’âge. On peut considérer que la limite supérieure de la pression artérielle pulmonaire systolique de repos est de l’ordre de 45 mmHg après 70 ans, comme le montre l’étude de Chowdhry et coll. (tableau 2), et surtout celle de Mc Quillan et coll. portant sur plus de 3 000 patients. La pression artérielle pulmonaire systolique calculée à l’effort augmente également avec l’âge, et peut atteindre ou dépasser 60 mmHg après 70 ans en l’absence de toute cardiopathie. Il faut donc être extrêmement prudent chez un sujet âgé asymptomatique avant de retenir une éventuelle attitude de plastie mitrale chirurgicale ou de commissurotomie mitrale percutanée qui ne reposerait que sur la démonstration d’une élévation « anormale » de la pression artérielle pulmonaire systolique à l’effort. Calcifications valvulaires L’épaisseur des valves aortique et mitrale augmente avec l’âge, et le vieillissement entraîne l’apparition de calcifications valvulaires aortiques et de calcifications de l’anneau mitral, dont l’association à des calcifications coronaires constitue le « syndrome des calcifications séniles », décrit par Roberts. - La prévalence des calcifications valvulaires aortiques et du rétrécissement aortique augmente avec l’âge. Une sclérose aortique était retrouvée chez 29 % des patients et un rétrécissement aortique chez 2 % des patients dans la série de Otto et coll. portant sur 5 621 sujets âgés d’au moins 65 ans. Un rétrécissement aortique serré défini par une surface valvulaire aortique ≤ 0,8 cm 2 était retrouvé chez 2,9 % des 501 patients âgés d’au moins 75 ans rapportés par Lindroos et coll. dans le cadre de la Helsinki Ageing Study. - La prévalence des calcifications annulaires mitrales augmente également avec l’âge, particulièrement chez la femme (figure 3). Cette prévalence était de 36 % chez les hommes et de 52 % chez les femmes dans la série de Aronow et coll. regroupant 752 hommes âgés de 60 à 100 ans et 1 663 femmes âgées de 60 à 103 ans. Ces calcifications annulaires mitrales sont associées à un risque accru de remplacement valvulaire mitral, d’implantation de stimulateur cardiaque, d’insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de décès d’origine cardiaque, selon l’étude de Nair et coll. Figure 3. Volumineuse calcification de l’anneau mitral – Dilatation biauriculaire associée (fibrillation atriale ancienne). Autres