La stentomania et les autres techniques

REACT Quel est le rôle de l’angioplastie de sauvetage après échec de thrombolyse ? L’étude a inclus 427 patients (d’âge 85 ans et de poids 65 kg sans antécédent d’HTA) traités par thrombolyse réalisée par voie intraveineuse dans les 6 heures suivant les premiers symptômes d’un infarctus aigu du myocarde et chez lesquels un échec de la thrombolyse était diagnostiqué sur l’absence d’au moins 50 % de régression du sus-décalage du segment ST, 90 minutes après l’administration du thrombolytique. Trois bras ont été déterminés par randomisation : • une héparinothérapie réalisée par voie intraveineuse (IV) pendant 24 heures (traitement conservateur) ; • une nouvelle tentative de thrombolyse (traitement thrombolytique) ; • la réalisation d’un bilan hémodynamique associée ou non à l’angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP). Le délai moyen de la première thrombolyse a été de 140 minutes, celui d’une seconde thrombolyse de 330 minutes et celui de l’ACTP de 414 minutes (soit environ 1,4 heure après une seconde thrombolyse). Un critère d’évaluation composite (décès de toutes causes, récidive d’infarctus myocardique, accident vasculaire cérébral et hospitalisation pour insuffisance cardiaque) a été évalué à 6 mois. - Les réductions de risque observées grâce à l’angioplastie ont été de 53 % par rapport au traitement conservateur et de 55 % par rapport à une nouvelle thrombolyse. - Les taux des hémorragies majeures ont été respectivement de 2,1 % avec le traitement conservateur, de 4,9 % avec le traitement thrombolytique et de 18,7 % avec l’angioplastie. - Dans le même ordre, les taux des hémorragies mineures ont été de 19,1 %, 19,0 % et de 16,6 %. Même si c’est au prix d’un excès de risque hémorragique (qui sera évalué en détail ultérieurement), cette étude montre sans conteste la supériorité de l’angioplastie de sauvetage en cas d’échec de la thrombolyse, comparativement à des stratégies médicales plus conservatrices. ISAR-SWEET Cette étude a évalué la prescription systématique d’un anti-GPIIb/IIIa pour la mise en place d’une endoprothèse coronaire au cours de l’angioplastie coronaire programmée chez le patient diabétique. La population étudiée se composait de diabétiques dont l’âge moyen se situe aux alentours de 67 ans (25 % de femmes) ; 29 % étaient sous insuline, 51 % sous hypoglycémiants oraux, 20 % n’avaient aucun traitement et leur hémoglobine HbA 1c était à 7 %. Quatre cent cinquante-trois lésions ont été dilatées chez 351 patients randomisés pour recevoir l’abciximab (bolus puis perfusion à la posologie habituelle) et 466 chez les 350 randomisés pour recevoir un placebo. Une endoprothèse standard (bare stent) a été utilisée dans 80 % des cas et une endoprothèse « active » (stent coaté) dans un peu plus de 10 % des cas. Au moins 2 heures avant la procédure, une dose de charge de 600 mg de clopidogrel a été administrée. L’héparinothérapie par voie intraveineuse a été administrée à la dose de 70 U/kg pour le groupe abciximab et de 140 U/kg pour le groupe témoin. D’après les principaux événements cliniques à 30 jour (figure), il n’existe pas de différence significative concernant le critère principal d’évaluation (mortalité ou infarctus du myocarde à 1 an), ni chez les patients insulinodépendants (12,0 vs 14,3 %). Seuls la resténose et le nombre de revascularisations du vaisseau cible (23,2 vs 30,4 % ; p = 0,03) ont été significativement diminués dans le groupe abciximab. À signaler qu’une dose de charge de 600 mg de clopidogrel a été utilisée sans être formellement validée (en particulier dans un délai aussi bref de 2 heures) par les recommandations internationales. Figures CREATE-ECLA Quel est l’effet de la perfusion de glucose-insuline-potassium (GIK) dans le traitement de l’infarctus du myocarde ? Cette perfusion pourrait améliorer le métabolisme énergétique, la fonction ventriculaire, diminuer les acides gras libres et les arythmies ventriculaires. L’étude CREATE-ECLA a été réalisée selon un plan factoriel 2 x 2 (évaluation dans la même étude de la reviparine, une héparine de bas poids moléculaire [HBPM]). Elle a inclus 20 000 patients ayant subi un infarctus dans les 12 heures précédentes avec sus-décalage du segment ST (518 centres). Les patients étaient randomisés placebo vs GIK (glucosé 25 %, insuline 50 U/l, KCl 80 mEq/l) à la dose de 1,5 ml/kg/h pendant 24 h. Il n’est retrouvé aucun bénéfice du traitement par GIK en termes de décès, récidive d’infarctus ou choc cardiogénique à 30 jours. Le seul bénéfice significatif en faveur du GIK concerne les récidives ischémiques, plus fréquentes dans le groupe placebo (tableau 1). La perfusion de GIK à forte dose chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage persistant du ST n’a aucun effet sur la mortalité, la survenue d’un arrêt cardiaque ou d’un choc cardiogénique. CREATE SD Quel est le bénéfice de la reviparine HBPM dans le postinfarctus ? Cette étude randomisée versus placebo a inclus 15 570 patients ayant un IDM de moins de 12 h. La reviparine a été administrée par voie sous-cutanée pendant 7 jours. Le critère principal de jugement a été la mortalité, la récidive d’infarctus et/ou l’accident vasculaire cérébral (AVC) au 7 e et 30 e jour. Il existe une réduction nette de la mortalité sous reviparine (17/1 000), au prix d’une faible mais significative augmentation du risque hémorragique (2/1 000). Le bénéfice est d’autant plus important que le traitement est précoce. Le risque de survenue d’un décès, réinfarctus, AVC est diminué avec un odds ratio (OR) de : • 0,7 lorsque le traitement est débuté avant la 2 e heure ; • 0,81 lorsque le traitement est débuté entre la 2 e et la 4 e heure ; • 0,85 lorsque le traitement est débuté entre la 4 e et la 8 e heure. Aucun bénéfice n’est constaté après 8 heures. Au total, la reviparine diminue le risque de mortalité et de récidive d’infarctus sans augmenter le risque d’AVC. Le risque hémorragique est largement compensé par le bénéfice clinique. Remplacement valvulaire percutané Remplacement valvulaire pulmonaire L’implantation d’une valve (de 18 à 22 mm de diamètre) a été réalisée sous anesthésie générale chez 21 patients âgés de 16 ans en moyenne, présentant tous une cardiopathie congénitale opérée (62 % de tétralogies) par une équipe londonienne. Un test cardio-respiratoire d’effort a été fait avant la procédure et 2 semaines après (de 0 à 4 semaines) et le suivi médian a été de 4 semaines. Toutes les procédures ont été réalisées sans problème et il n’y a pas eu de décès. Une diminution significative de la pression systolique du ventricule droit a été observée mais sans diminution de la pression télédiastolique. La capacité d’effort maximale a significativement augmenté de 10,9 à 128,2 watts, de même que le pic de VO2 de 24,4 à 26,3 ml/kg/min. Une augmentation significative des volumes d’éjection systolique des ventricules droit et gauche a pu être mise en évidence par IRM. Remplacement valvulaire aortique Une étude pilote de remplacement valvulaire aortique percutané a été entreprise (I-REVIVE) chez 16 patients. Ces patients, âgés de 82 ans en moyenne, en stade NYHA IV étaient jugés à très haut risque chirurgical (récusé par deux chirurgiens) : • un patient est décédé avant la procédure ; • un autre, en état de choc avancé, avant la dilatation préalable (systématique) ; • la prothèse n’a pas pu être posée dans 2 cas, laissant 12 cas implantés évaluables (8 par voie antérograde et 4 par voie rétrograde). Les principales complications à la pose ont été un AVC, une tamponnade et un décès inexpliqué (crush syndrome par ischémie du membre inférieur ?). Le gradient aortique a diminué significativement de 40 à 8,5 mmHg et la surface valvulaire est passée de 0,5 à 1,7 cm 2. Une fuite paraprothétique a été observée chez 6 patients ; 8 patients ont survécu à 3 mois, 4 à 6 mois et 3 sont en parfaite forme avec 9 mois de recul. Aucun décès n’a été imputé à une dysfonction valvulaire. Ces données sont encourageantes et confirment la faisabilité de la technique, mais demandent à être confirmées. Insuffisance valvulaire Réparation percutanée bord à bord de l’insuffisance mitrale L’implantation de clips permet de rapprocher les bords libres valvulaires de la valve mitrale à Philadelphie. Vingt-quatre patients implantés (trois échecs exclus) et aux antécédents d’insuffisance mitrale ont été inclus dans cette étude pilote (les IM sévères à modérées avec altération de la fonction ventriculaire gauche FE 30 % ont été exclues). L’implantation a été possible dans tous les cas avec déploiement correct du (ou des) clip(s) dans 89 % des cas et une régurgitation mitrale n’excédant pas le grade 2 dans 67 % des cas. Le degré de régurgitation mitrale est passé en moyenne de 3,7 avant la procédure à 2,1, 30 jours après. Les possibilités d’une réparation chirurgicale ont été parfaitement préservées. Occlusion percutanée de l’auricule gauche Prévention des complications emboliques dans la FA Le traitement anticoagulant pour la prévention des complications emboliques lors des épisodes de fibrillation auriculaire expose à un risque non négligeable d’hémorragies. De plus, certains patients présentent des contre-indications absolues au traitement anticoagulant. L’origine majeure de ces embolies se situe au niveau de l’auricule gauche. Si l’on isolait cette partie annexe de l’oreillette gauche, le risque embolique serait alors diminué. Depuis plusieurs années, une procédure de cardiologie interventionnelle a permis de supprimer la source d’embolie que constitue l’auricule gauche chez les patients en fibrillation auriculaire en insérant un « coil », c’est-à-dire en fermant l’ouverture de l’auricule. Il s’agit du même système utilisé pour les fermetures percutanées de communication interauriculaire ; 111 implantations (47 en Europe et 64 aux États-Unis) ont été déjà réalisées. Les patients inclus (71 ans en moyenne, 59 % d’hommes) présentaient une fibrillation auriculaire persistante ou paroxystique, avec une contre