L'échocardiographie du sujet âgé : du vieillissement cardiaque à la pathologie avérée

Modifications liées au vieillissement cardiaque Les modifications physiologiques liées au vieillissement touchent essentiellement le myocarde, les valves, les gros vaisseaux et le système sympathique. L’augmentation du diamètre des gros vaisseaux s’accompagne d’une augmentation de la rigidité artérielle et de l’impédance aortique ; cela est partiellement corrigé par un remodelage concentrique ventriculaire gauche, voire une hypertrophie myocardique dont le but est de maintenir une contrainte pariétale normale. L’hypertrophie myocardique s’accompagne d’une perte relative en myocytes, associée à une augmentation du pourcentage de fibrose, ce qui entraîne des anomalies de la relaxation ventriculaire gauche. La désensibilisation des bêtarécepteurs myocardiques et vasculaires entraîne une diminution des capacités d’adaptation à l’effort par insuffisance chronotrope et baisse de la réserve vasodilatatrice artérielle. L’ensemble de ces modifications explique la diminution de la consommation d’oxygène à l’effort, mesurée par une baisse de la VO2max de 5 à 10 % par décennie à partir de 30 ans. Difficultés techniques par voie transthoracique L'échocardiographie transthoracique (ETT) est un examen non invasif particulièrement précieux chez les patients âgés. Il permet d'étudier l'anatomie et l'hémodynamique intracardiaque, et de distinguer la pathologie de certaines modifications physiologiques liées à l'âge. Cependant, les patients très âgés sont difficilement mobilisables, du fait de certaines maladies associées, notamment l’arthrose et les maladies neurologiques (essentiellement Parkinson ou séquelles d’accident vasculaire cérébral). En plus des difficultés d’installation du patient, la coopération pendant l’examen peut être réduite, le simple contact de la sonde d’échographie étant volontiers jugé douloureux. Il en résulte que le temps d’examen doit être le plus court possible ; cet impératif n’est pas toujours compatible avec les difficultés techniques liées à l’âge : coudure septo-aortique, calcifications valvulaires importantes, fibrillation auriculaire ou mauvaise échogénicité liée à une déformation thoracique. Échographie transœsophagienne/stress-écho : des indications limitées L’échographie transœsophagienne (ETO) est souvent mal tolérée par les patients âgés. De plus, les complications, notamment des réactions vagales intenses ou des fausses routes, sont significativement plus fréquentes chez le vieillard. De ce fait, les indications d'ETO sont exceptionnelles au-delà de 80 ans : cet examen ne se justifie que si le résultat a une importance capitale pour le diagnostic et/ou l'orientation thérapeutique du patient. Concernant l’échographie de stress, les indications sont également mûrement réfléchies. La faible capacité d’effort contre-indique la plupart du temps le recours à l’échographie d’effort. L’échographie dobutamine est plus souvent indiquée, notamment dans le cadre d’une recherche d’ischémie myocardique avant une chirurgie lourde (vasculaire ou orthopédique) ou en cas de RAC en bas débit avec faibles gradients transvalvulaires (1). Avant une chirurgie non cardiaque, l’écho-dobutamine n’est justifiée qu’en présence d’au moins deux facteurs de risque (en plus de l’âge > 70 ans) parmi les suivants : angor, antécédent d’infarctus, poussée d’insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, diabète traité par les médicaments ou insuffisance rénale (2). Remodelage concentrique/hypertrophie modérée du ventricule gauche Une des principales modifications structurales liées au vieillissement est un remodelage concentrique du ventricule gauche, avec augmentation de l’épaisseur pariétale aux dépens du diamètre interne de la cavité, entraînant une augmentation du rapport épaisseur/rayon. Il s’ensuit une anomalie de la relaxation ventriculaire gauche, qui se traduit sur le flux Doppler transmitral par une inversion du rapport E/A, un allongement du temps de relaxation isovolumique (TRIV) et du temps de décélération de l’onde E (figure 1). La participation plus importante de la systole auriculaire au remplissage ventriculaire chez le sujet âgé explique la fréquence des décompensations cardiaques en cas de fibrillation auriculaire. Une dilatation modérée de l’oreillette gauche est quasiment constante, contemporaine des modifications structurales du ventricule gauche. Figure 1. Doppler pulsé transmural : profil diastolique physiologique chez un patient âgé avec inversion du rapport E/A, allongement du temps de relaxation isovolumétrique (TRIV), du temps de décélération mitral ; l’ensemble de ces anomalies traduit un allongement de la relaxation ventriculaire. Après 75 ans, une épaisseur pariétale télédiastolique ≥ 15 mm est en faveur d’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) ; la masse myocardique indexée peut être calculée d'après les mesures TM si le rapport des épaisseurs diastoliques septum/paroi postérieure est 1,3. On parle d'HVG si la masse myocardique indexée est > 110 g/m 2 pour les femmes et > 135 g/m 2 chez les hommes. Parmi les patients > 80 ans, on retrouve 33 % d'HVG chez les hommes et 50 % chez les femmes. Le degré d'hypertrophie est plus important en cas d’hypertension artérielle associée. Ainsi, la constatation d'une hypertrophie myocardique modérée et isolée en dehors d'un contexte d'insuffisance cardiaque est banale après 80 ans, et ne nécessite pas d'exploration complémentaire particulière. Cardiopathie hypertrophique du sujet âgé Une HVG importante peut se traduire par des symptômes d'insuffisance cardiaque. La cardiomyopathie hypertrophique du sujet âgé est caractérisée par une prévalence élevée d'insuffisance cardiaque congestive avec une fonction systolique ventriculaire gauche le plus souvent normale. Il existe en revanche une élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche détectables par l’analyse des flux Doppler transmitral, du Doppler tissulaire à l’anneau, voire la comparaison de la durée de l’onde A mitrale/pulmonaire (figure 2). Ces patients ont habituellement une cavité ventriculaire gauche de petite taille et une hypertrophie concentrique importante. Il existe parfois une véritable cardiomyopathie obstructive se traduisant par un gradient dynamique intraventriculaire gauche (figure 3). Le traitement au long cours de ces insuffisances cardiaques à fonction systolique normale fait volontiers appel aux bêtabloquants ou aux inhibiteurs calciques ; l'adjonction de diurétiques est nécessaire dans certains cas qui ne sont pas la majorité. Figure 2. Évaluation des pressions de remplissage : 1. Flux Doppler pulsé transmitral (rapport E/A, durée de l’onde Am) ; 2. Doppler pulsé tissulaire à l’anneau (onde Ea, rapport E/Ea) ; 3. Vitesse de propagation du flux en TM couleur (pente Vp) ; 4. Flux veineux pulmonaire (durée de l’onde Ap). Figure 3. Cardiomyopathie hypertrophique du sujet âgé avec obstruction dynamique sous-aortique. Visualisation du flux d’accélération en Doppler couleur par voie apicale (A). Flux d’accélération dynamique avec pic de vitesse entre 3,5 et 4 m/s en Doppler continu (B). Amylose cardiaque Chez le vieillard, des dépôts cardiaques amyloïdes sont retrouvés à l'autopsie chez 65 % des sujets > 90 ans. Dans la plupart des cas, les dépôts amyloïdes sont limités aux oreillettes. Une infiltration plus diffuse des ventricules et des valves cardiaques se voit en cas de maladie associée (myélome multiple) ou d'amylose primitive systémique. En cas d'infiltration du myocarde ventriculaire, le tableau clinique est celui d'une insuffisance cardiaque congestive gauche ou globale. Le profil hémodynamique du flux Doppler mitral est celui d'une cardiopathie restrictive (E/A > 2, temps de décélération de E court), la fonction systolique ventriculaire gauche étant initialement conservée. L'échographie bidimensionnelle retrouve un myocarde épaissi, avec un aspect hyper-brillant particulier, lié à l'infiltration myocardique. L'hypertrophie touche également la paroi libre du ventricule droit ; un épaississement valvulaire et un épanchement péricardique modéré sont fréquemment associés (figure 4). Figure 4. Amylose cardiaque : forte hypertrophie ventriculaire gauche associée à un aspect « scintillant » du myocarde traduisant l’infiltration par la substance amyloïde. Noter l’épanchement péricardique (flèches) très fréquent en cas d’amylose cardiaque. Sclérose valvulaire aortique/rétrécissement aortique On observe un épaississement progressif des valves avec l’âge, notamment sur la valve aortique. Une sclérose valvulaire aortique, définie par une fibrose modérée sans calcification notable des sigmoïdes, est présente chez 20 à 30 % des patients > 65 ans, associée en règle à une insuffisance aortique minime sans sténose significative. L’évolution vers un rétrécissement aortique calcifié (RAC) ne concerne que 2 à 3 % de la population générale et survient habituellement entre 65 et 80 ans. La limitation d’ouverture des sigmoïdes est liée à la sclérose et aux calcifications valvulaires qui se développent sur le versant aortique des valves et progressent de la base d’insertion vers le bord libre sans fusion commissurale. Rappelons que, d’après les derniers travaux de W.-C. Roberts, après exclusion des rares cas de valvulopathie rhumatismale, la moitié des RAC opérés dans les pays industrialisés sont dus à une anomalie congénitale (bicuspidie aortique les plus souvent) (3). Les difficultés d’examen en cas de RAC sont amplifiées par l’âge : visualisation difficile du diamètre sous-aortique du fait de calcifications importantes, difficultés d’alignement sur le flux transvalvulaire par voie apicale nécessitant une mobilisation supplémentaire afin d’explorer systématiquement les fenêtres parasternales droites en Doppler continu. Calcifications de l’anneau mitral La prévalence des calcifications de l'anneau mitral retrouvées en échocardiographie croît avec l'âge des patients examinés, atteignant 40 % des cas dans certaines séries après 85 ans. L'amas calcaire prédomine généralement sur l