Maladies valvulaires - Les thérapeutiques interventionnelles à l’honneur

Traitement interventionnel des valvulopathies : 25 ans d’innovations Lecture Andreas Gruentzig 2010 Alain Cribier était à l’honneur pour 25 ans d’innovations dans le traitement percutané des sténoses aortiques. La première valvuloplastie aortique a été réalisée à Rouen en 1985, suivie d’un enthousiasme initial et d’un développement assez rapide, malheureusement stoppés par la constatation d’un taux élevé de resténose à 1 an (> 80 %). Dès la fin des années 80, A. Cribier a l’idée de maintenir la valve aortique calcifiée largement ouverte par un stent valvé. Cependant, il se heurte à l’incompréhension (voire l’hostilité) de la communauté médicale et scientifique. En 1999, il fonde sa propre compagnie (Percutaneous Valves Technologies) afin de développer une prothèse percutanée qui comporte alors un stent en acier de 14 mm de haut, serti sur un ballon d’angioplastie et supportant une valve de péricarde équin. Une centaine d’implantations chez l’animal permettent de valider la technique dont la faisabilité semble prometteuse. La première implantation chez l’homme a lieu le 16 avril 2002, suivie d’études monocentriques au CHU de Rouen (I REVIVE, RECAST), destinées essentiellement aux patients inopérables. Les étapes suivantes sont plus connues : rachat de la société par Edwards en 2004 permettant une succession d’avancées technologiques rapides : prothèse Edwards Sapien en péricarde bovin (2005), développement de la voie artérielle rétrograde par l’équipe de John Webb à Vancouver (2006), obtention du marquage CE en 2007 et développement rapide des implantations en Europe. Entre temps, une prothèse concurrente (CoreValve) a été développée et obtient le marquage CE en même temps que la prothèse Edwards. En 2010, plus de 20 000 patients ont été implantés dans le monde avec ces 2 prothèses. Les résultats de l’étude PARTNER-US devraient être publiés en octobre 2010 afin de permettre l’agrément de la FDA et le développement des implantations aux États-Unis.Au vu des résultats actuels des grands registres européens, le taux de succès d’implantation des prothèses percutanées est de 98 %, avec une mortalité à 1 mois de 8 % et, parmi les complications graves : 4 % d’accidents vasculaires cérébraux et 5 à 29 % d’implantations de pacemaker pour BAV (complication plus fréquente avec la prothèse CoreValve). D’après les recommandations ESC récentes, les techniques transcathéter restent réservées aux patients à haut risque chirurgical.L’avenir de cette technique passera par la démonstration d’une durabilité à long terme des bioprothèses transcathéter, indispensable avant d’envisager un éventuel élargissement des indications. Résultats à 20 ans de la dilatation mitrale percutanée Cette série monocentrique a été rapportée par l’équipe de Bichat (Bouleti et al, Abstract 5017) (Paris) concerne 1 024 patients consécutifs ayant bénéficié d’une valvuloplastie mitrale entre 1986 et 1995. L’âge moyen était de 49 ± 14 ans, 77 % des patients étaient en classe NYHA III/ IV et 40 % en fibrillation atriale. Un bon résultat initial, défini par une surface mitrale postprocédure> 1,5 cm2 sans insuffisance mitrale > 2/4, a été obtenu dans 89 % des cas. Après 20 ans de suivi, la survie était de 74 ± 2 % ; 29 ± 2 % des patients étaient en classe NYHA I-II sans événement cardiaque depuis la valvuloplastie. En cas de bon résultat immédiat, un tiers des patients étaient en classe NYHA I-II et sans événement cardiaque après 20 ans. Les facteurs prédictifs d’un bon résultat à long terme étaient le jeune âge, le sexe féminin, le rythme sinusal, la classe NYHA I-II, l’anatomie valvulaire favorable, l’absence d’antécédent de commissurotomie et un bon résultat immédiat postvalvuloplastie (p 0,001 pour tous). Bioprothèses aortiques transcathéter : voie fémorale versus transapicale Cette étude monocentrique allemande, présentée par Hoffmann (Abstract 4969) concerne 157 patients à haut risque opératoire ayant bénéficié d’une bioprothèse aortique transcathéter pour rétrécissement aortique (RAC) serré symptomatique. En cas d’artériopathie sévère ou de calibre artériel insuffisant, la voie d’implantation était transapicale ventriculaire gauche (n = 85, par minithoracotomie sous anesthésie générale, prothèse Edwards SAPIEN). Les autres patients étaient implantés par voie percutanée transartérielle fémorale (n = 72, anesthésie locale, prothèse Medtronic CoreValve). Malgré un âge plus élevé dans le groupe percutané (84 ± 5 vs 78 ± 7 ans, p 0,001), le risque opératoire estimé par l’EuroSCORE était comparable dans les deux groupes (31 % vs 28 %, P = NS), de même que la mortalité effective à J-30 (13 % vs 9 %, p = NS). Le taux de pacemakers définitifs était plus élevé dans le groupe transfémoral (31 % vs 3 %, p 0,001). Dans cette série, le degré de calcification valvulaire évalué par scanner était le seul facteur indépendant de mortalité à J-30. Les auteurs concluent à des résultats comparables (hormis pour les pacemakers) des voies transapicale et transartérielle pour une équipe médico-chirurgicale entraînée maîtrisant les 2 techniques. Bioprothèses aortiques transcathéter : Facteurs prédictifs de mortalité à 3 mois Une série munichoise (Bauernschmitt et al, Abstract 4968) rapporte le cas de 306 patients consécutifs âgés de 81 ± 7 ans, avec un RAC sévère à haut risque opératoire (EuroSCORE moyen : 21 ± 13 %), a été traitée par voie percutanée transfémorale (65 %), transapicale (29 %), artère sous-clavière gauche (4 %) ou transaortique (2 %). Dans cette série, la survie à 3 mois était de 80 % et les facteurs prédictifs de mortalité à 3 mois étaient : une insuffisance tricuspide (IT) de grade > 2/4 (risque x 2,8, p 0,0068), une classe IV NYHA (risque x 2,8, p 0,04), un massage cardiaque pendant la procédure d’implantation (risque x 5,9, p 0,001), une insuffisance aortique (IAo) périprothétique de grade > 2/4 (risque x 3,1, p 0,04) et un mauvais positionnement de la prothèse (risque x 3,5, p 0,02). L’âge, les comorbidités et la technique d’implantation n’étaient pas prédictifs de la mortalité. Les auteurs concluent qu’une IT moyenne est une contre-indication à l’implantation d’une prothèse aortique transcathéter, dont le succès dépend de manière cruciale de l’imagerie préliminaire (échocardiographie, scanner cardiaque, figure 1), notamment pour la mesure des diamètres de l’anneau aortique. Le monitoring échographique pendant l’implantation est également important, afin d’éviter un mauvais positionnement de la prothèse et une IAo périprothétique de mauvais augure. Figure 1. Mesure des diamètres de la chambre de chasse ventriculaire gauche (scanner multicoupe) avant implantation d’une bioprothèse aortique transcathéter : le diamètre sagittal (A) (accessible en échocardiographie) est généralement plus petit (de 1 à 3 mm) que le diamètre coronal (B). Implantation de la bioprothèse CoreValve par voie sous-clavière : expérience préliminaire sur 64 patients Parmi les registres européens en cours, le registre italien, rapporté par DeCarlo (Abstract 4970), comporte 658 patients implantés entre juin 2007 et novembre 2009 dans 14 hôpitaux. Parmi ceux-ci, 64 patients ont été implantés par voie artérielle sous-clavière gauche avec abord chirurgical de l’artère (prothèse Medtronic CoreValve), les axes ilio-fémoraux étant impraticables. Le profil de risque de ces patients était plus défavorable, par comparaison au reste du registre : EuroSCORE logistique = 26 ± 14 % vs 23± 14 % (p = 0,04), artériopathie périphérique : 53 % vs 16 % (p 0,001), antécédents d’infarctus du myocarde : 33 % vs 21 % (p = 0,02). Le taux de succès procédural de la voie sousclavière était de 100 %, sans complication locale au niveau de l’artère sous-clavière ni du plexus brachial. La mortalité à 1 mois et 6 mois était respectivement de 2 % et 12 %, sans différence significative avec la voie trans-fémorale. Les auteurs concluent que cette voie est sûre et mérite d’être développée en alternative à la voie fémorale, lorsque les abords artériels ilio-fémoraux sont impraticables. Pronostic des valvulopathies: quoi de neuf en 2010 ? Pronostic à long terme des bicuspidies aortiques L’équipe de la Mayo Clinic (Michelena et al, Rochester, USA, Abstract 4987) poursuit son travail sur le registre des bicuspidies du Comté d’Olmstead (Minnesota), qui présente l’intérêt de couvrir toute une région dont la Mayo Clinic est pratiquement le seul pourvoyeur de soins, d’où un recueil de données quasi exhaustif sur l’ensemble d’une population avec des biais de recrutements minimes. Sur la période 1980-1999, 416 patients, âgés de 35 ± 21 ans à l’entrée dans l’étude, majoritairement des hommes (69 %) ont été suivis en moyenne pendant 14 ± 6 ans. La survie moyenne à 10 et 20 ans était respectivement de 92 ± 2 % et 82 ± 3 %, strictement comparable à une population contrôle appariée sur le sexe et l’âge (p = 0,99). Au cours de la période de suivi, l’événement cardiaque le plus fréquent était un remplacement valvulaire aortique chez 188 patients (29 %) pour sténose aortique (61 % des cas) ou insuffisance aortique sévère. La probabilité à 20 ans d’un remplacement valvulaire aortique ou d’une chirurgie pour anévrisme de l’aorte ascendante était respectivement de 38 ± 4 % et 11 ± %. Une endocardite bactérienne est survenue chez 11 patients (3 %) dont 2 sont décédés et 9 ont été opérés. Enfin, 2 patients seulement ont présenté une dissection aortique dont 1 est décédé ; pour ces 2 patients, la dissection est survenue à moyen terme après un remplacement valvulaire aortique sans chirurgie de l’aorte ascendante malgré un diamètre aortique > 45 mm dans les 2 cas. Les auteurs concluent que le principal risque de la bicuspidie est le remplacement valvulaire aortique (20 % de risque à 20 ans), corrélé à l’âge et à la présence d’une valvulopathie aortique significative au départ. L’espérance de vie après chirurgie aortique est identique à celle de la population contrôle. La dissection aortique est rare en cas de bicuspidie (par