Thérapeutiques endovasculaires : quoi de neuf ?

Endoprothèses coronaires à libération de drogue contrôlée Après les premières études portant sur des populations hypersélectionnées, les résultats portant sur des sous-groupes spécifiques ont été présentés. Parmi ces populations, les diabétiques représentent un défi de santé publique tant ils paient un lourd tribut aux maladies cardio-vasculaires. Mac Guire a rappelé que l’épidémie de diabète ne cesse de s’étendre aux États-Unis, où elle atteint plus de 15 millions de personnes et ce, parallèlement à l’augmentation de la fréquence de l’obésité qui touche plus de 25 % de la population dans certains états. Les diabétiques suivis pendant 10 ans ont environ 10 % de risque de présenter une complication microvasculaire (cécité, insuffisance rénale), mais plus de 30 % de risque de complications macrovasculaires, au premier rang desquelles se situe la maladie coronaire. Ce problème de santé publique impose une prise en charge globale du risque cardio-vasculaire de ces patients (exercice physique, lutte contre l’obésité, antidiabétiques oraux, aspirine dès 40 ans et indication des statines chez les patients de plus de 50 ans sans altération du bilan lipidique, contrôle strict de la pression artérielle 130/80 mmHg et indication large des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine. Lorsque ces mesures sont prises en défaut, le problème de la revascularisation de ces patients se pose. En effet, l’atteinte coronaire des diabétiques est diffuse, souvent pluritronculaire, affecte des artères globalement infiltrées et de petit calibre. La revascularisation percutanée chez ces patients se grève d’un taux de revascularisations élevé, lié à un plus fort taux de resténoses que chez les non-diabétiques et à une progression lésionnelle plus rapide. Les premiers essais étudiant les stents actifs (RAVEL, SIRIUS, new SIRIUS et TAXUS II, IV) ont démontré une efficacité sur la resténose angiographique et clinique, y compris chez les patients diabétiques. Cependant, la taille réduite des échantillons rend difficile la comparaison des résultats entre les différentes études et justifie la réalisation d’études spécifiques. Étude DIABETES Cette étude (M. Sabate, Madrid) randomisée, prospective, multicentrique espagnole a inclus 160 patients diabétiques revascularisés par angioplastie. Les patients devaient être des diabétiques traités par insuline ou antidiabétiques oraux, et symptomatiques d’angor. Les critères d’exclusion comportaient les infarctus de moins de 72 heures, les resténoses intrastent, les atteintes du tronc commun ou les bifurcations et l’insuffisance rénale chronique. Les patients étaient ensuite randomisés entre un stent au sirolimus (Cypher‘, Cordis) ou un stent nu (BX Velocity, Cordis) et recevaient une association aspirine (100 mg) et clopidogrel (75 mg) pendant au moins un an. L’utilisation des anti-GPIIb/IIIa était fortement recommandée durant la procédure d’angioplastie (64 % des cas). Les patients étaient âgés en moyenne de 66 ans, traités par insuline dans 32 % des cas, hypertendus et dyslipidémiques dans 66 et 61 % des cas respectivement. L’atteinte coronaire était pluritronculaire chez plus de 60 % des patients. À l’angiographie, les artères étaient de petit calibre (2,34 mm) pour une longueur moyenne de 15 mm. Après 9 mois de suivi, le contrôle angiographique et échographique endocoronaire retrouve un late loss de 0,08 mm chez les patients traités par Cypher‘ contre 0,44 mm (soit une réduction de 82 % ; p 0,001), s’accompagnant d’une réduction de 76 % du taux de resténoses angiographiques (7,7 vs 33 % ; p 0,0001). Cet effet marqué s’observe quel que soit le type de diabète (– 72 % chez les diabétiques non insulinodépendants et – 99 % chez les diabétiques insulinodépendants). Ces résultats contredisent le taux de resténoses évalué rétrospectivement de l’étude SIRIUS, où près de 35 % des patients insulinodépendants présentaient une resténose angiographique, ce qui souligne, encore une fois, la prudence que requièrent les analyses rétrospectives de sous-groupes. Ces bons résultats angiographiques s’accompagnent d’une excellente corrélation clinique avec une réduction du taux de revascularisations (7,5 vs 31,3 % ; p 0,0001) en faveur des stents Cypher‘, permettant une réduction du taux d’événements cardiaques majeurs (11,3 vs 36,3 % ; p 0,0001), soit 88,7 % de patients libres d’événements après 9 mois contre seulement 63,7 % chez les patients traités par stents nus. Étude ARTS II Les diabétiques sont également surreprésentés parmi les patients pluritronculaires. Dans les études comme ARTS I, bien que la revascularisation percutanée des patients pluritronculaires confère une survie similaire à la chirurgie, le taux de revascularisations plus élevé qu’en cas de pontages ne permettait pas de recommander l’angioplastie systématiquement. L’étude ARTS II, dont les résultats ont été présentés par P. Serruys, est une étude non randomisée testant les stents actifs Cypher‘ dans cette nouvelle indication. Les patients (n = 607) devaient avoir au moins deux lésions, dont une au moins touchait l’interventriculaire antérieure. La population incluse dans ce registre était à risque plus élevé que celle d’ARTS I : plus de diabétiques, plus d’hypertendus, plus de dyslipidémiques, des lésions plus complexes, plus calcifiées, et surtout plus de patients tritronculaires (54 versus 28 %) dans le groupe de patients revascularisés par angioplastie. Lors de la revascularisation, plus de stents ont été utilisés (3,7 versus 2,8/patients), aboutissant à une longueur stentée/patient nettement supérieure dans ARTS II : 73 (12-253 mm) versus 48 (8-165 mm) dans ARTS I. Malgré ces caractéristiques défavorables, les suites des procédures ont été plus simples que dans le groupe angioplastie d’ARTS I : - thrombose de stent 0,8 versus 2,8 %, - décès à 30 jours 0 versus 1,7 %, - infarctus à 30 jours 0,3 versus 2,7 %, aboutissant à un taux de complications ischémiques de 2,8 % chez les patients d’ARTS II versus 6,3 et 9,2 % chez les patients d’ARTS I traités par chirurgie et revascularisation percutanée (p = 0,004). Le suivi à 6 mois confirme ces bons résultats avec un taux de complications ischémiques de 6,4, 9,0 et 20 % chez les mêmes patients, respectivement. Les résultats présentés comprenaient pour la première fois, malgré la population plus à risque d’ARTS II et les limites méthodologiques, une supériorité de l’angioplastie sur la chirurgie à 6 mois. Ainsi, dans ARTS II, 93,6 % des patients sont indemnes d’événement ischémique (décès, infarctus et revascularisation) versus 91 % des patients pontés et 80 % des patients dilatés dans ARTS I. Retour sur les grandes études Les résultats actualisés des grandes études ont été également présentés. Dans TAXUS IV, le stent Taxus‘ SR permet une réduction de la resténose intrastent de 5,6 % chez les non-diabétiques versus 5,1 % chez les diabétiques ( vs 22,5 et 31,6 % en cas de stent Express‘). Ces bons résultats s’observent que le diabète soit traité médicalement (3,8 %) ou par insuline (7,7 %). Les résultats angiographiques s’accompagnent surtout d’une amélioration clinique avec une réduction des gestes de revascularisation à 2 ans (TLR 9 et 6 %) chez les diabétiques sans et sous insuline, versus 4,8 % chez les non-diabétiques. Dans les lésions plus complexes, comme celles incluses dans TAXUS VI, le stent Taxustm MR permet une réduction comparable de la resténose chez les non-diabétiques et chez les diabétiques (– 70 et – 80 % à 9 mois) se maintenant à un an (TLR 9,5 versus 4,2 et 6,7 % chez les non-diabétiques, les diabétiques traités oralement et les diabétiques insulinodépendants, respectivement). Dans cette même population, le contrôle de la glycémie est particulièrement important avec un TLR de 12 % en cas d’HBA 1C > 7 % et de 0 % en cas de contrôle satisfaisant de la glycémie. Les résultats poolés des études contrôlées utilisant les stents Taxus‘ SR et MR démontrent ainsi une efficacité homogène des stents au paclitaxel dans les différents groupes de patients avec des revascularisations de 4,2, 6,2 et 5,6 % chez les non-diabétiques, les diabétiques traités par voie orale et les diabétiques insulinodépendants, respectivement. Ces taux de revascularisations bas et similaires à ceux des non-diabétiques sont également observés, rapportés dans les registres WISDOM, MILESTONE et ARRIVE, incluant des patients plus complexes, bien que les deux mesures ne soient pas comparables. Les stents Cypher‘ sont également efficaces dans les registres et, en particulier, dans le plus grand d’entre eux, le registre e-Cypher. Parmi les 11 159 patients suivis à 6 mois, 3 171 sont diabétiques (28,4 %). Dans cette population, le taux d’événements à 6 mois est de 4,6 %, principalement lié à une mortalité de 1,9 % et un taux de revascularisations de 1,67 %. Il est important de préciser ici que les valeurs de taux de revascularisations ne sont pas strictement comparables aux classiques TLR des études randomisées, les patients n’étant pas systématiquement évalués ou angiographiés. De plus, le nombre d’événements cliniques n’est évalué par un groupe indépendant que dans un nombre variable de cas (3 % dans e-Cypher). Les taux de thromboses de stents Cypher‘ sont plus importants chez les diabétiques (1,42 %) et sont comparables à ceux des registres Taxus‘ (1,3 % dans WISDOM à un an et 1,4 % dans MILESTONE II à 6 mois). CypherTM SR ou TaxusTM SR ? Concernant l’efficacité relative du stent Cypher‘ SR (slow release) et du stent Taxus‘ SR, si nous ne pouvons nous fier à des comparaisons transversales d’études n’ayant pas la puissance statistique nécessaire, nous disposons toutefois de quelques éléments de réponse. Au sein de son institution à Rotterdam, P. Serruys a choisi une stratégie d’utilisation exclusive de stents actifs dès novembre 2002. Un total de 1 218 stents Cypher‘ ont ainsi été implantés dans une activité reflétant fidèlement la classique « vraie vie », puis après les