Valvulopathies : les enseignements de Euro Heart Survey - Essor de l’hémodynamique Doppler de stress

Euro Heart Survey on valvular disease Prédiction du risque opératoire en chirurgie valvulaire B. Iung et al. Abst. 3778 Quelle que soit la chirurgie, l’évaluation du risque opératoire chez un patient donné est capitale et influe largement sur l’indication thérapeutique. En chirurgie cardiaque, l’évaluation de ce risque peut être réalisée de manière rapide et fiable par l’Euroscore ( www.euroscore.org), validé initialement pour la chirurgie coronaire. Le but de cette étude était d’analyser les paramètres du risque opératoire en 2004 et d’évaluer la pertinence de l’Euroscore pour la chirurgie valvulaire. Parmi les 5 001 patients de la cohorte « valvulopathies « de Euro Heart Survey, 1 231 patients (âge moyen : 64 ± 13 ans) ont été opérés pendant la période d’observation. La mortalité opératoire globale a été de 4 %. L’analyse des sous-groupes montre un risque opératoire de 3 % en cas d’atteinte monovalvulaire, 7 % en cas d’atteinte bivalvulaire ou plus et 6 % en cas de réintervention. Six paramètres indépendants sont prédictifs de la mortalité opératoire, par ordre d’importance décroissant : - âge, - intervention en urgence (emergent), - ou dans la foulée du premier bilan (urgent), - insuffisance rénale, - classe NYHA, - séquelles neurologiques. Lorsque l’Euroscore (qui inclut tous les paramètres sauf la classe NYHA) est entré dans le modèle, il passe au premier plan comme facteur prédictif (ce qui est plutôt rassurant) devant la classe NYHA et la chirurgie valvulaire multiple. En bref, le risque opératoire en chirurgie valvulaire est actuellement faible et correctement prédit par l’Euroscore, qui serait cependant amélioré en incluant la classe NYHA et la chirurgie valvulaire multiple comme covariables. Management actuel des insuffisances mitrales sévères asymptomatiques B. Iung et al. Abst. 2801 Toujours dans la même étude, 103 patients présentaient une insuffisance mitrale (IM) sévère (grade 4/4) et asymptomatique (âge moyen : 62 ± 16 ans, 66 % d’étiologies dégénératives). Il s’avère qu’un tiers des patients ont été opérés, majoritairement par plastie mitrale (58 %), avec une mortalité opératoire nulle et une survie à 1 an de 94 %. Parmi les 69 patients non opérés, on relève un certain nombre de traitements par IEC (27 %) ou diurétiques (20 %), alors que ces patients étaient par définition asymptomatiques et sans HTA connue (prescriptions contraires aux recommandations internationales). L’option thérapeutique choisie (chirurgie ou traitement médical) était en accord avec les recommandations ACC/AHA dans 63 % des cas. Dix-neuf patients ont été traités en désaccord avec ces recommandations, parmi lesquels 17 malades opérés « par excès » et seulement 2 patients non opérés alors qu’ils auraient pu l’être. Au total, ces résultats montrent que la plastie mitrale est réalisée dans plus de la moitié des cas en Europe actuellement (taux plus élevé qu’aux États-Unis) avec une mortalité quasiment nulle et une concordance satisfaisante avec les recommandations internationales. Critères de contre-indication à la chirurgie en cas de rétrécissement aortique serré symptomatique du sujet âgé B. Iung et al. Abst. 1505 Dernier sous-groupe examiné dans la cohorte de Euro Heart Survey, les 216 patients d’âge ≥ 75 ans présentant un rétrécissement aortique calcifié (RAC) serré (surface aortique ≤ 0,6 cm2/m2 ou gradient moyen ≥ 50 mmHg) et très symptomatique (angor, classe NYHA ≥ III). Bien entendu, ces patients âgés présentent un certain nombre de facteurs de risque (24 % de dysfonction ventriculaire gauche) et de comorbidités, avec notamment 60 % d’atteinte coronaire associée, 17 % d’insuffisance respiratoire et 4 % d’insuffisance rénale. Les deux tiers des patients ont été opérés (67 %), le tiers restant ayant été récusé sur trois critères essentiels : - une dysfonction VG (p = 0,0003), - l’âge (p = 0,007), - des séquelles neurologiques (p = 0,02). En tenant compte de l’Euroscore, seuls l’âge et la dysfonction VG restent associés à une contre-indication opératoire, à l’exclusion de tout autre paramètre. Ces résultats démontrent qu’en pratique courante, l’âge et la dysfonction VG sont des facteurs de risque redoutés par les cardiologues et les chirurgiens (à juste titre), peut-être au détriment d’une évaluation plus globale de l’ensemble des facteurs de l’Euroscore. Rétrécissement aortique calcifié/bicuspidie aortique Le remplacement valvulaire est-il licite en cas de RAC serré après 80 ans ? S. Frei et al. Abst. 3475 Dans la continuité de l’étude précédente, 143 patients (âge moyen, 83 ans), pris en charge entre 1990 et 2000 au centre hospitalo-universitaire de Zurich (Suisse) pour RAC serré, ont été analysés rétrospectivement. Première constatation : le nombre de ces patients ne cesse d’augmenter : 16 patients inclus entre 1990-92 contre 45 patients entre 1998-2000. Un remplacement valvulaire a été pratiqué dans plus de la moitié des cas : 75 patients, dont 64 bioprothèses, 11 prothèses mécaniques (!) et 50 % de pontages coronaires associés. Concernant les patients récusés pour la chirurgie, les séquelles neurologiques et pulmonaires étaient plus fréquentes et le degré de dépendance plus élevé. L’intervention a été refusée par le patient (55 % des cas) ou récusée par le chirurgien (33 %) ; 13 % des patients sont décédés en période d’évaluation. Les caractéristiques de départ sont identiques entre le groupe des opérés et le groupe médical, mais le pronostic est radicalement différent (tableau 1) : seulement 12 % des patients traités médicalement sont vivants à 5 ans, les 5 patients traités par valvuloplastie percutanée sont décédés après 18 mois. De plus, l’amélioration de la qualité de vie est une constante après la chirurgie, à l’opposé du traitement médical. Les auteurs concluent que le remplacement valvulaire est bénéfique chez les octogénaires, qu’il améliore nettement la survie et la qualité de vie ; cependant la décision de chaque patient doit être respectée. Implantation d’une prothèse aortique par voie percutanée en cas de rétrécissement aortique non opérable E. Eltchaninoff et al. Abst. 1507 Les résultats à moyen terme de l’implantation percutanée d’une prothèse biologique aortique (figure 1) en cas de RAC inopérable ont été présentés par l’équipe du CHU de Rouen. D’avril 2002 à février 2004, l’implantation a été tentée chez 20 patients, récusés par deux chirurgiens successifs en raison de comorbidités sévères (10 femmes ; âge moyen, 78 ± 10 ans ; tous stade IV NYHA ; choc cardiogénique, n = 4). Un patient est décédé avant l’implantation et 2 autres pendant la procédure ; la valve n’a pas pu être mise en place dans 3 cas. Figure 1. A. Valve biologique implantée par voie percutanée (péricarde d’origine équine, monté sur un stent de 23 mm, Percutaneous Valve Technologies / Edwards Lifesciences). B. Système complet avec cathéter et ballon de 22 mm, grâce auquel la valve est déployée. Remerciements au Dr H.Eltchaninoff, cf. abstract 1507. La prothèse a donc été déployée avec succès chez 14 patients, par voie antérograde (transeptale) dans 12 cas ou rétrograde dans 2 cas. Les résultats hémodynamiques au décours de l’implantation sont spectaculaires : chute du gradient moyen de 43 à 9 mmHg et augmentation de la surface aortique moyenne de 0,6 à 1,7 cm 2 (p = 0,008). Les contrôles postprocédure montrent l’absence d’obstruction des ostia coronaires, la stabilité de la prothèse avec éventuellement une fuite paraprothétique modérée (6 cas) ou moyenne (3 cas). Compte tenu de la sévérité des patients traités, 7 étaient survivants à 3 mois et seulement 4 après 6 mois ; hormis un cas d’embolie pulmonaire, tous les patients sont décédés de causes extracardiaques. Cette expérience préliminaire démontre la faisabilité de cette technique réalisée à titre compassionnel chez des patients extrêmement altérés. Chez les survivants, le bon résultat hémodynamique et fonctionnel perdure 6 mois, voire plus d’un an. Les auteurs comptent sur un élargissement des indications pour valider pleinement cette technique (essai monocentrique I-REVIVE en cours) qui pourrait devenir une alternative chez les patients dont le risque opératoire est jugé prohibitif. Prévalence de la bicuspidie aortique et du prolapsus mitral La prévalence du prolapsus mitral est de 2,4 % dans l’étude de Framingham ; celle de la bicuspidie aortique varie entre 1 et 2 % d’après plusieurs séries autopsiques. Ces chiffres sont remis en question par deux études reposant sur de très larges effectifs. • La première étude (M. R. Movahed et al. Abst. 3449) combine deux bases de données : 24 265 échocardiographies réalisées dans un seul centre (Orange, Californie) et 1 742 échographies réalisées systématiquement chez de jeunes athlètes californiens. Les résultats montrent une prévalence de 0,6 % pour la bicuspidie aortique, plus élevée chez l’homme (0,8 %) que chez la femme (0,3 %). La prévalence du prolapsus mitral est de 0,8 %, sans différence entre les deux sexes. • La deuxième cohorte Italienne (S. Nistri et al. Abst. 987), réalisée à partir de l’examen systématique de jeunes conscrits (1 659 échocardiographies), confirme une prévalence de 0,8 % de bicuspidies chez les hommes. Les auteurs confirment également la dilatation constante du culot aortique en cas de bicuspidie (figure 2, tableau 2) et précisent que, sur les 167 jeunes hommes atteints (âge moyen, 18 ans), un insuffisance aortique minime à modérée était présente dans 66 % des cas, contre seulement 5 % de rétrécissements aortiques et 2 % de coarctation associée. Figure 2. Différents sites de mesure du culot aortique en échographie transthoracique : 1 : anneau aortique ; 2 : sinus de Valsalva ; 3 : jonction sino-tubulaire ; 4 : portion ascendante. Insuffisance mitrale dégénérative Prédiction de la faisabilité d’une plastie mitrale par écho-Doppler transthoracique J.-L. Monin et al. Abst. 3446 Les auteurs démontrent qu’à l’heure actuelle, l’ETT dans des mains expérimentées permet de prédire la faisabilité d’une plastie mitrale