TCT 2011

Coronaire Les résultats de SYNTAX P. Serruys a présenté les résultats à 4 ans de l’étude SYNTAX : la tendance est toujours favorable à la chirurgie pour les malades tritronculaires en termes d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE : 23,6 vs 33,5 %), d’infarctus (IDM : 3,8 vs 8,3 %) et de revascularisations : 11,9 vs 23 %. Il existe une tendance non significative allant dans le même sens pour les décès (8,8 vs 11,7 %). À l’inverse, on retrouve une tendance non significative en faveur de l’angioplastie en termes d’accident vasculaire cérébral (AVC : 3,7 vs 2,3 %). Le bénéfice de la chirurgie est plus marqué pour les patients dont le score Syntax est intermédiaire (23-32) ou élevé (≥ 33). Dans ce même essai, les résultats concernant les patients porteurs d’une sténose du tronc commun sont plus nuancés, avec une différence significative uniquement en termes de revascularisations en faveur du groupe chirurgie (14,6 vs 23,5 %) avec un taux de MACE comparable (27,8 vs 33,2 %), ce qui a fait dire à M.-C. Morice que pour ces patients, l’angioplastie avec implantation de stents actifs est comparable à la chirurgie en termes de sûreté et d’efficacité. Optimisation de la durée de la double antiagrégation plaquettaire Si les recommandations actuelles plaident pour une durée minimale de 12 mois après l’implantation d’un stent actif, basées sur des études suggérant un risque accru de thrombose de stent en cas d’arrêt prématuré, il existe peu de données concernant les endoprothèses de nouvelle génération. J. Hermiller (université d’Indiana) a repris les données de l’essai SPIRIT III qui comparait 669 patients stentés avec le Xience V ® (Abbott) et 333 patients stentés avec le Taxus ® (Boston Scientific). Si 2 des 73 patients du groupe Xience ® et 2 des 35 patients du groupe Taxus ® qui ont arrêté leur double antiagrégation plaquettaire avant 6 mois ont fait une thrombose de stent, il n’a pas été noté de différence significative en termes de taux de thrombose entre les patients qui ont continué leur traitement jusqu’au bout de l’étude et ceux qui l’ont arrêté à 6 mois. Sur la population plus importante de SPIRIT IV (2 458 Xience V ® vs 1 229 Taxus ®), l’analyse multivariée retrouve des résultats concordants avec un sur-risque de thrombose en cas d’arrêt avant 6 mois (HR = 8,06 ; p = 0,007), et l’absence de différence significative entre les patients arrêtant après 6 mois et ceux continuant au-delà. Mieux encore, en reprenant les données de l’étude XIENCE V USA qui a inclus 5 054 patients, on retrouve 2 cas de thrombose parmi les 435 patients qui ont arrêté leur association avant 30 jours et pas de sur-risque significatif chez les patients qui l’ont interrompue au-delà de 30 jours. Il semble donc que pour les patients traités avec un stent à libération d’évérolimus, l’arrêt de la double antiagrégation plaquettaire précoce ( 30 jours) est associé à un sur-risque de thrombose de stent et que l’arrêt après 30 jours de traitement n’augmente pas le risque de thrombose. Dans ADAPT-DES, le risque de thrombose précoce en cas de pose de DES est prédit par l’inhibition plaquettaire (G. Stone, NY). Au total, 8 575 patients ont été inclus, avec angor stable (48,3 %) ou SCA (51,7 %) traités avec 1 ou plusieurs DES entre 2008 et 2010, ayant reçu une double antiagrégation plaquettaire (DAP) et testés avec le système Verify Now ®. Le taux de thrombose de stent a été de 0,46 %. Les mesures préspécifiées (PRU = 208, PRU > 230 et P2Y12 inhibition 11 %) étaient significativement associées aux taux de thrombose en analyse multivariée. Cependant, les faibles sensitivité et spécificité des tests de fonction plaquettaire associés à la faible prévalence d’un événement comme la thrombose de stent rendent peu pertinents ceux-ci en pratique quotidienne à l’échelle individuelle. Cette étude confirme néanmoins que le niveau d’inhibition plaquettaire en réponse aux inhibiteurs de l’ADP est un facteur prédictif indépendant et puissant de thrombose de stent, lié prin-cipalement à une mauvaise réponse au clopidogrel à l’inverse de la sensibilité de base à l’aspirine (P2Y12) ou après dose de charge. Ces données identifient l’inhibition de la voie ADP comme cible principale pour la prévention de la thrombose de stent. La corrélation entre tests plaquettaires et thrombose tardive et très tardive sera évaluée par le suivi à 2 ans de l’étude ADAPT-DES. DES en phase aiguë d’IDM Les résultats de l’essai EXAMINATION et de la méta-analyse DESERT plaident en faveur de l’utilisation des DES en phase aiguë d’IDM. EXAMINATION, étude multicentrique et randomisée conduite en Italie, en Espagne et aux Pays-Bas a comparé deux groupes de patients à moins de 48 h d’un IDM traités par angioplastie primaire avec 1 stent nu (Vision ®, Abbott, 747 patients) ou 1 stent actif (Xience V ®, Abbott, 751 patients). À 1 an, les 2 groupes étaient comparables sur le critère composite associant mortalité globale, taux d’infarctus et revascularisations (88 vs 85,6 %). Sur les endpoints secondaires, les 2 groupes sont comparables en termes de mortalité cardiaque et réinfarctus, mais le stent Xience V ® est associé de manière significative à moins de thrombose de stent et de revascularisations (M. Sabaté, Barcelone, Espagne). La métaanalyse DESERT a regroupé les données de 11 essais randomisés concernant 3 980 angioplasties primaires avec stents actifs (SES et PES) et 2 318 avec stent nu. Les résultats présentés par G. De Luca (Novara, Italie) retrouvent un taux comparable entre les deux groupes en termes de décès et thrombose de stent à 1 an, avec une diminution significative des revascularisations en faveur des stents actifs (10,7 vs 17,5 %). À noter toutefois que les patients sévères (choc cardiogénique) étaient exclus de ces études. PROTECT II : intérêt de l’Impella ® dans l’angioplastie à haut risque Cette étude prospective, multicentrique, a inclus 654 pa-tients avant angioplastie à haut risque (lésions tritronculaires + FE 30 %, sténose TC + FE 35 %), qui ont été randomisés entre ballon de contrepulsion intra-aortique et Impella 2,5 ®. À 90 jours, le taux de MACE était de 15 % dans le groupe Impella ® vs 28,3 % dans le groupe CPIA (p = 0,008) et le critère combiné décès/IDM/AVC et revascularisation était de 20,3 % dans le groupe Impella ® et de 31 % dans le groupe CPIA (p = 0,041). Par ailleurs, les patients ayant bénéficié d’une revascularisation complète avaient un taux d’événements plus faibles que ceux qui avaient eu une revascularisation limitée. Pour ces patients à très haut risque, l’étude plaide pour une revascularisation la plus complète possible, avec au mieux, un support hémodynamique par Impella ®. CTO et mortalité post-infarctus Chez les patients pluritronculaires traités par angioplastie primaire au décours d’un SCA, l’existence d’une occlusion chronique (CTO) sur un vaisseau non coupable semble compromettre la reperfusion et augmenter la mortalité précoce et tardive, d’après une analyse rétrospective des données de l’étude HORIZONS-AMI. Sur les 3 548 patients inclus, 44 % étaient monotronculaires, 47,6 % étaient pluritronculaires sans CTO et 8 % étaient pluritronculaires avec CTO. C’est dans ce dernier groupe qu’il a été noté un moins bon blush (0 ou 1) après angioplastie (12,1 vs 6,8 % chez les autres pluritronculaires et 8 % chez les monotronculaires ; p = 0,02). Ce sous-groupe avait une mortalité plus importante à J30 (5,7 vs 3 et 1 % respectivement ; p 0,001) et à 3 ans (9,6 vs 4,3 et 3,2 % respectivement ; p 0,001). En analyse multivariée, la présence d’une CTO était un facteur indépendant prédictif d’une surmortalité précoce (OR = 2,62) et tardive (OR = 1,97). RIFLE STEAC : les Américains vont-ils se mettre à la radiale ? L’étude, présentée par E. Romagnoli (Rome, Italie), a randomisé 1 001 patients adressés pour angioplastie primaire en phase aiguë d’IDM avec une voie d’abord radiale (500) ou fémorale (501). L’analyse statistique a mis en évidence des résultats en faveur de la voie radiale en termes de saignements (7,8 vs 12,2 %), de MACE (7,2 vs 11,4 %) et du critère composite MACE + saignements = NACE (13,6 vs 21 %) à 30 jours. Aucune différence n’a été notée en termes de réinfarctus, revascularisations ou AVC. Ces données ont amené l’orateur à recommander l’utilisation de la voie radiale en 1 re intention en cas d’angioplastie primaire, ce qui a été approuvé par le panel et notamment S.V. Rao (Dur-ham) qui a reconnu le retard des États-Unis en ce domaine. MUSTELLA : des résultats décevants de la thrombectomie en phase aiguë d’IDM Cette étude prospective a inclus 208 patients en phase aiguë d’IDM avec thrombus intracoronaire, randomisés pour bénéficier ou non d’une thromboaspiration au cours de l’angioplastie primaire. Les résultats procéduraux étaient favorables au groupe thrombectomie en termes de flux TIMI III (90,4 vs 81,7 % ; p = 0,7) et de régression du sus décalage du ST à 60 min (57,4 vs 37,3 % ; p = 0,004). Malheureusement, l’évaluation de la taille de l’infarctus à 3 mois par IRM n’a pas retrouvé de différence significative et le taux de MACE à 1 an était similaire dans les 2 groupes. Ces résultats doivent cependant être pondérés en raison d’un délai douleur-ballon élevé dans les 2 groupes (241 et 260 minutes respectivement). EES vs SES Deux métaanalyses ont confirmé de très bons résultats à long terme pour les stents coatés à l’évérolimus. La première, présentée par H.S. Kim (Séoul, Corée du Sud), reprenait les données de 6 essais randomisés et de 3 registres comparant le Xience V ® (Abbott) et le Cypher ® (Cordis). L’utilisation des stents à élution d’évérolimus (EES) a permis une réduction du taux de MACE de 13 % à 1 an, essentiellement liée à une diminution des infarctus et à une réduction du taux de thrombose de 30 %. Le taux de revascularisation était favorable, de manière non significative, au Xience V ®. La seconde métaanalyse, présentée par T. Palmerini (Bologne, Italie), comparait l’incidence de thrombose de stent entre les SES