EuroPCR 2018

Coronaropathie Syndromes coronaires aigus spontanément reperfusés, peut-on attendre ? L’étude TRANSIENT a évalué les patients ayant présenté un syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage transitoire du segment ST. Chez les patients ne présentant plus de douleur et une normalisation du segment ST, cet essai a comparé une prise en charge immédiate comme un SCA ST+ à une prise en charge différée de quelques heures comme un SCA ST- à haut risque. Elle a inclus 142 patients atteints de SCA ST+ transitoire dont le ST s’était normalisé et ne présentant plus de symptômes avant randomisation entre angiographie immédiate ou angiographie retardée. Le temps médian de la randomisation à l’angiographie était de 18 minutes dans le bras immédiat et de 22,7 heures dans le bras retardé. Globalement, la taille de l’infarctus (évaluée par résonance magnétique et élévation de troponine) était similaire dans les deux bras, et les événements à 30 jours également, probablement en lien avec le fait que les patients avaient reperfusé spontanément de manière précoce. Néanmoins, 4 patients dans le bras angiographie différée ont dû être repris en urgence en raison de nouvelles manifestations ischémiques à l’ECG. Les patients dans le bras angiographie retardée bénéficiaient plus souvent de pontage (11 %) que les patients adressés directement en salle de cathétérisme (p = 0,01). Comparativement, 90 % des patients randomisés dans le bras coronarographie immédiate ont bénéficié d’une angioplastie versus 75 % dans le bras coronarographie retardée (p = 0,03). Cette étude nous donne un peu de recul sur la prise en charge de ces patients ayant présenté un SCA ST+ spontanément résolutif. Il semble donc raisonnable de différer ces procédures de quelques heures sans sur-risque. De plus, cela pourrait permettre de discuter en Heart-Team de la stratégie de revascularisation, notamment chez les patients pluritronculaires. Stents à mailles fines : plus délivrables et plus sûrs ? L’étude SORT-OUT VIII a comparé deux stents actifs à polymère résorbable. Le stent SYNERGY™ (Boston Scientific) en cobaltchrome à l’évérolimus et le stent BioMatrix NeoFlex™ (Biosensors) en acier inoxydable recouvert de biolimus. Ces deux stents diffèrent par leur matériau mais également par leur épaisseur de mailles, le premier ayant des mailles 74 μm et le deuxième 112 μm. Cette étude a inclus 2 800 patients référés pour angioplastie, randomisés entre les deux stents. Il n’existait pas de différence significative à 12 mois en termes d’échec de lésion cible (décès cardiaque, infarctus ou revascularisation de lésion cible), ce crit.èe survenant chez 4,0 % des patients traités avec SYNERGY™ versus 4,4 % chez ceux traités avec BioMatrix Neo-Flex™ (p 0,001 pour la non-infériorité, p = 0,057 pour la supériorité). Il n’y avait pas non plus de différence en termes de thrombose de stent. Néanmoins, une impossibilité de délivrer le BioMatrix NeoFlex™ était plus fréquente qu’avec le SYNERGY™ (1,8 % vs 3,0 % ; p = 0,044). Les taux d’infarctus étaient également plus élevés dans le groupe BioMatrix Neo-Flex™ (1,9 % vs 3,4 % ; HR 0,56 ; IC 95 % : 0,35-0,91). Lors d’une session parallèle, les résultats à 2 ans de l’étude randomisée BIO-RESORT comparant 3 stents ont été présentés : le stent à polymère biorésorbable à l’évérolimus SYNERGY™, le stent à polymère biorésorbable au sirolimus ORSIRO™ (Biotronik) et le stent à polymère durable au zotarolimus Resolute™ (Medtronic). A 2 ans, il n’y avait pas de différence significative entre les 3 stents en termes d’échec de lésion cible (5,8 % vs 5,1 % vs 6,8 %, respectivement). Néanmoins, il existe un signal en faveur du stent ORSIRO™ avec une diminution des revascularisations et des échecs de lésion cible sur l’analyse entre 1 an et 2 ans versus Resolute™ (0,6 % vs 1,5 % ; p = 0,04 et 1,1 % vs 2,4 % ; p = 0,02, respectivement). Stents biorésorbables, résultats à long terme, nouveaux stents et nouveaux espoirs ? Les résultats à 2 ans du registre BIOSOLVE-IV évaluant les performances du stent résorbable en magnésium Magmaris™ (Biotronik) ont été présentés par Stefan Verheye et suggèrent une performance égale aux stents actifs de 2 e génération, sans sur-risque de thrombose de stent. Parmi les 198 patients du registre, à 2 ans, il existait une seule thrombose de stent rapportée et aucun décès d’origine cardiaque. A noter également, les présentations de résultats à long terme du stent résorbable Absorb™ (Abbott) et du registre français. Le registre FRANCE ABSORB, présenté par René Köning a inclus 2 072 patients entre 2014 et 2016. Dans cette population dont 49 % avaient eu un SCA, le taux d’événements (décès, infarctus, revascularisation du vaisseau cible) à 2 ans était de 6,6 % avec un taux de thromboses de stent de 2,4 %, comparable aux études présentées antérieurement. Pour comparaison avec les résultats à 2 ans de l’étude randomisée AIDA, présentée lors de la même session, le taux de thromboses de stent probable/certaine était de 3,3 % pour le stent Absorb™ vs 0,9 % (p 0,001) pour le stent XIENCE™ (Abbott). Cette étude retrouvait, malgré ces taux de thromboses supérieurs, une non-infériorité du stent Absorb™ vs XIENCE™ en termes d’échecs de vaisseau cible (décès cardiaque, revascularisation du vaisseau cible, infarctus ; 11,0 % vs 9,9 % ; p non-infériorité 0,003). Revascularisation coronaire guidée par FFR : un avantage persistant par rapport au traitement médical optimal ! Les résultats à 5 ans de l’étude FAME-2, publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine ont été présentés en session plénière. Cette étude montre une persistance de l’avantage à la revascularisation guidée par FFR par rapport au traitement médical seul. Il existe en effet une baisse du critère composite (mortalité, infarctus ou revascularisations urgentes) de 54 % avec l’angioplastie guidée par FFR en plus du traitement médical optimal versus traitement médical optimal seul (13,9 % vs 27,0 % ; HR 0,46 ; IC95 % : 0,34-0,63). La différence était majoritairement due à une baisse des revascularisations urgentes (6,3 % vs 21,1 % ; HR 0,27 ; IC95 % : 0,18- 0,41), mais il existait également, de manière plus surprenante, une diminution du nombre d’infarctus dans le bras angioplastie (8,1 % vs 12,0 % ; HR 0,66 ; IC95 % : 0,43-1,00 ; p = 0,049). Ces résultats ont été confortés par la première métaanalyse réalisée avec l’ensemble des essais ayant comparé ces deux stratégies, regroupant FAME-2, DANAMI-3-PRIMULTI et COMPARE- ACUTE. Cette analyse des 2 400 patients a confirmé que la revascularisation basée sur la FFR était associée à une réduction significative des décès cardiovasculaires et du nombre d’infarctus comparée au traitement médical seul (HR = 0,72 ; p = 0,024). Ballons actifs, resténose, maladie coronaire de novo : quels sont les derniers résultats ? Le ballon actif peine à trouver sa place dans l’arsenal fourni du traitement de la maladie coronaire. Néanmoins, cette année encore, quelques études ont prouvé son efficacité. L’étude DEBUT a évalué le traitement de lésions coronaires de novo chez le patient à haut risque de saignement. En effet, le ballon actif est pour l’instant recommandé par l’ESC uniquement dans le traitement de la resténose intrastent et peu de données existent sur le traitement des lésions coronaires de novo par ballon actif. L’intérêt d’une telle stratégie chez le patient à haut risque de saignement pourrait être de réduire la durée d’une double antiagrégation plaquettaire voire d’en rester à une monothérapie. Deux cent vingt patients ont été inclus dans ce petit essai randomisé multicentrique. Tous avaient au moins une lésion coronaire sur artère native ou un pontage veineux mesurant entre 2,5 et 4,0 mm, associé à un risque de saignement. Douze patients ont été exclus après prédilatation en raison d’une dissection limitant le flux coronaire ou d’un recoil > 30 %. Les 208 restants ont été randomisés entre angioplastie au ballon actif SeQuent Please. Au paclitaxel (B Braun ; n = 103) ou stent nu (n = 105). La durée de la double antiagrégation était de 1 mois en cas de maladie coronaire stable et de 6 mois en cas de SCA. A 9 mois, le critère de jugement principal composite (décès cardiovasculaires, infarctus et revascularisations de la lésion cible) était plus faible dans le groupe ballon actif versus stent nu (1,9 % vs 12,4 % ; RR 0,15 ; IC95 % : 0,04-0,68), une différence assurant une significativité pour la non-infériorité (p 0,001) mais également la supériorité (p = 0,004). Aucun des patients traités par ballon actif n’a eu besoin de réintervention. En comparaison, 4,8 % des patients ayant reçu un stent nu ont eu besoin d’une revascularisation sur la lésion cible (p infériorité 0,001 et p supériorité = 0,06). Les saignements BARC 2-5 sont survenus à la même fréquence dans les deux groupes. L’angioplastie par ballon actif semble donc être une option raisonnable chez les patients à très haut risque de saignement ou chez qui l’inobservance médicamenteuse est probable. Durant la même session, DAEDALUS métaanalyse de 10 essais (1 976 patients) évaluant les performances du ballon actif versus stent actif dans la resténose a montré que le stent actif pourrait avoir de meilleures performances dans le traitement de la resténose intrastent. Néanmoins, l’hétérogénéité entre les essais et les analyses de sensibilité ont montré que le bénéfice dans la population totale semble peu important. En cas de resténose, nous devons donc toujours peser le pour et le contre d’une possible diminution du taux de revascularisation en cas de pose de stent actif mais avec de potentiels risques à plus long terme avec une nouvelle couche de stent. Valvulopathies Aortique : de plus en plus de données positives, de nouvelles valves et un système de protection embolique ! Les résultats à 6 ans de l’étude NOTION continuent d’être positifs pour le TAVI chez les patients à bas risque chirurgical. Dans cette étude ayant évalué des patients traités par CoreValve™