MLCTO 2019 : un franc succès pour cette nouvelle édition !

Nouveautés au MLCTO 2019 La nouveauté cette année a été d’intégrer les plus jeunes au contenu scientifique avec pour la première fois, une journée réservée aux fellows avec un programme dédié le mercredi après-midi, la veille de l’ouverture officielle du congrès. Cet après-midi a permis à tous de revenir sur les « Basics » de la CTO avec notamment un point complet sur les indications, le déroulement de la procédure, la gestion de l’irradiation, de la quantité de contraste, de l’anticoagulation et tous ces éléments qui permettent de limiter la survenue de complications pendant et au décours d’une procédure de désobstruction de CTO. La deuxième session de la journée présentait une vue d’ensemble de toutes les techniques de désobstruction de CTO pas à pas : approche antérograde, rétrograde, dissection réentrée et « tips & tricks » étaient présentés par différents experts dans le domaine. La troisième partie de l’après-midi permettait de manipuler le matériel sur simulateurs. Cette journée s’est clôturée par la présentation de cas cliniques, tous très didactiques. Le MLCTO jour par jour Jour 1 : découvrir l’angioplastie de CTO Cette première journée officielle a débuté par les fondamentaux en angioplastie de CTO : présentations sur la sélection des patients, évaluation de la difficulté d’une CTO et l’essentiel concernant le matériel et le déroulement pratique d’une angioplastie de CTO. Entre les cas live, l’expert CTO Masahisa Yamane présentait les différents types de collatérales (septales, épicardiques, pontages), les critères de qualité des collatérales septales avec un grade allant de CC0 (non visibles) à CC2 (visible et peu tortueuses) et donnait des conseils aux « débutants » en technique rétrograde pour sélectionner les collatérales septales les plus sûres et de meilleure qualité. • Le cas live 1 a été réalisé par Roberto Garbo et Khalid Tammam à Turin. Il s’agissait d’une CTO de l’artère coronaire droite moyenne JCTO 1 avec approche par escalade de guides antérogrades. Stéphane Rinfret et Khaldoon Alaswad ont rappelé, les potentielles difficultés rencontrées lors d’une angioplastie de CTO, même paraissant simple en termes de score JCTO, chez les patients insuffisants rénaux, porteurs parfois de calcifications coronaires extensives. La procédure était réalisée par double abord radial droit (EBU 4, 7 F dans 6 F glide sheaths) et fémoral droit (AL 1 side hole 7 F). L’un des objectifs de ce cas était de limiter l’utilisation de produit de contraste chez un patient présentant une insuffisance rénale chronique. Le deuxième objectif était d’utiliser pour la première fois lors d’un cas live, un nouveau microcathéter, le ReCross (IMDS). Ce microcathéter a une double lumière avec 2 ports OTW (bleu et blanc) séparés et un stylet qui augmente le support et qui peut être retiré du port bleu. Ce nouveau dispositif permet d’orienter différemment les guides en fonction du port de sortie. Il peut être utilisé pour réaliser un parallel wire ou dans les techniques de dissection-réentrée. L’occlusion a été franchie avec succès avec un guide Gaia 2 (Asahi) après un échec de franchissement avec le Fielder-XTA (Asahi) malgré sa meilleure torquabilité par rapport à l’ancienne génération de guides Fielder-XT (Asahi). Le support était augmenté par le microcathéter ReCross et par une technique d’ anchoring balloon dans une branche marginale du bord droit. Le microcathéter a ensuite été avancé dans l ’une des branches de l’artère coronaire droite en aval de l’occlusion. Le deuxième port du microcathéter ReCross a ensuite été utilisé après retrait du stylet afin d’avancer un guide SION (Asahi) au niveau de l’artère coronaire droite distale. Le microcathéter a ensuite été retiré en utilisant le ballon de l’anchoring comme trapping balloon. Une échographie IVUS a permis d’évaluer avec précision la longueur de la lésion, les calcifications, le diamètre du vaisseau, permettant ainsi l’angioplastie de cette CTO de l’artère coronaire droite avec un excellent résultat final et seulement 50 cc de produit de contraste (figure 1). Figure 1. Cas live 1, résultat final. Ce cas a permis de revenir en détail sur les choix des guides de première intention, de mettre en application la technique d’ anchoring balloo n, d’expliquer en détail l’utilisation de ce nouveau microcathéter double lumière et de donner des « trucs et astuces » afin de limiter les injections de contraste (injections via le microcathéter positionné dans une collatérale, étude du comportement de guides soft et utilisation de l’IVUS). • Le cas live 2, réalisé par Farouc Jaffer en tant que proctor et Mariama Akodad comme élève était un cas d’occlusion chronique de l’IVA moyenne. La discussion initiale concernait la stratégie de départ à savoir la branche diagonale naissant en regard de la chape distale était-elle significative ou non. En effet, la considérer comme significative compliquerait la procédure notamment en cas de dissection réentrée avec un risque de perdre la branche en cas d’échec de réentrée à son niveau. La procédure a été réalisée par double abord 7 F radial droit (AL 0,75) et fémoral droit (EBU 4). Dès le début de la procédure, un TrapLiner ® (Teleflex) a été avancé dans le cathéter EBU pour deux raisons principales : la première était d’augmenter le support et la seconde de limiter la formation d’hématome sous-intimal en cas de dissection-réentrée. La stratégie initiale d’escalade de guide antérograde (Fielder XT-A, Gaia 2 ; Pilot 200, Abbott) a échoué avec difficulté de franchissement au niveau de la distalité de la CTO du fait de calcifications et du passage du guide Pilot 200 en sous-intimal. Un deuxième point de discussion s’est porté sur la stratégie à adopter et à quel moment considérer que la stratégie d’escalade de guides antérogrades était infructueuse pour la changer. Les opérateurs ont changé de stratégie : ils ont opté pour une dissection-réentrée antérograde. Après avancement d’un guide Sentai Judo 6 (Boston Scientific) en sous-intimal, un Cross-Boss™ (Boston Scientific) a été avancé dans l’espace sous-intimal, avec difficulté, du fait de calcifications importantes ; puis un ballon STINGRAY™ (Boston Scientific) a été mis en place. Cette stratégie n’a pas abouti : échec de réentrée au niveau de l’IVA en distalité de l’occlusion malgré de multiples tentatives sur plusieurs sites et arrêt de la procédure devant la quantité de contraste et l’irradiation importante. Les opérateurs ont dû faire face à une complication redoutée en fin de procédure : perforation de l’IVA 2 lors du contrôle angiographique et avant le retrait définitif du matériel. Le cas a été très instructif sur la gestion de cette complication avec résolution de la perforation par inflation prolongée au ballon au niveau de l’IVA proximale et évolution favorable. La discussion finale s’est orientée autour du mécanisme potentiel de la perforation coronaire et S. Rinfret est revenu en détail sur les éléments clés de la gestion de ce type de complications avec, notamment, l’inflation prolongée au ballon et la gestion de l’anticoagulation dans ces situations. • Le cas live 3 exécuté par Andréa Gagnor et Christos Zambakides était une CTO de l’artère coronaire droite m oyenne, très rapidement franchie avec un guide Fielder XT-A (Asahi) malgré la présence de calcifications. Les opérateurs ont pris le temps d’expliquer comment avancer le microcathéter Finecross ® (Terumo) avec essentiellement du push et peu de rotation. Le cas s’est ensuite compliqué avec une CTO « infranchissable » par le microcathéter. A. Gagnor a commenté la possibilité d’utiliser un très petit ballon en cas d’échec de franchissement de la CTO par le microcathéter. Les opérateurs ont eu beaucoup de difficulté à franchir la CTO avec des ballons BLIMP (IMDS), Tazuna ® (Terumo) puis Ryurei™ (Terumo) qui a finalement franchi la CTO. La discussion sur la conduite à tenir en cas d’échec de franchissement de la CTO par le microcathéter avec notamment plusieurs options discutées par Alexandre Avran et Elliot Smith a été très animée. Ces experts CTO proposaient plusieurs alternatives comme changer de microcathéter, augmenter le support par un anchoring balloon, utiliser une extension de cathéter ou de très petits ballons comme le BLIMP (IMDS). S Rinfret a précisé dans ce cas-là, la très forte probabilité de recourir à l’athérectomie rotative devant ces lésions souvent très calcifiées. Les opérateurs ont utilisé un Rotablator™ puis un RotaWire™ après avancement du microcathéter. Le résultat final était excellent (figure 2). Figure 2. Cas live 3, résultat final. • Le cas live 4, dernier de la 1 re journée était réalisé par Nasu Kenya et Ahmed Elguindy. Il s’agissait d’une CTO de l’IVA proximale rapidement franchie au Fielder XT-R (Asahi) avec un microcathéter Caravel (Asahi) avancé en aval de l’occlusion. Stéphane Carlier a décrit de façon très précise les images d’IVUS avec notamment la description des branches septale et diagonale et la précision de la position intraluminale du guide ainsi que la perméabilité de la diagonale (figure 3). Figure 3. IVUS, branches septale et diagonale. La discussion s’est portée principalement sur l’intérêt ou non de la protection de la diagonale jugée non significative par une partie de l’audience. Les opérateurs ont pris le parti de négliger la diagonale qui est restée perméable après stenting de l’IVA. Jour 2 : progresser en angioplastie de CTO Ce 2 e jour s’est focalisé sur les fondamentaux en angioplastie de CTO antérograde et sur les techniques de dissection-réentrée. Le débat a été lancé entre dissection contrôlée avec utilisation de CROSBOSS™ ou STINGRAY™ (Boston Scientific) et dissection non contrôlée (STAR, mini-STAR, technique Carlino) avec des avis divergents. Les experts ont rappelé que seulement 3 guides peuvent être utilisés pour la Knuckle technique, le PILOT 200, le FIGHTER et le Fielder XT, avec le support du microcathéter. Alfredo Galassi a présenté également le consensus d’experts de l