MLCTO 2021 : une édition hybride

QUELQUES NOUVEAUTÉS Cette année il y a eu plusieurs nouveautés. • Le HubSpot live depuis l’Emory Heart Center (Atlanta, États-Unis) a permis, conditions sanitaires obligent, à Stéphane Rinfret et ses collègues nordaméricains d’être bel et bien présents via un studio distanciel. • Grâce à des ateliers hands-on préparés par l’industrie, les participants ont pu découvrir la tactilité de différents guides et microcathéters sur les différents Heartroids présents. • Et dernière nouveauté de cette édition, l’annonce de la création de la MLCTO Academy ! Cette association scientifique permet une participation à la recherche et l’éducation au différents opérateurs CTO inscrits. Il suffit de s’enregistrer en un clic ! (Home | MLCTO Academy). JOUR 1 En plus des 4 cas live, plusieurs présentations ont eu lieu en cette première journée, notamment à propos des complications. Jo Dens a présenté une mise au point des différents guides non polymériques ainsi que l’introduction des nouveaux guides sur le marché et Gregor Leibundgut une revue des différentes propriétés de guide ainsi que les nouveaux guides polymériques. Pendant les symposia de l’après-midi, des discussions se sont déroulées entre les experts autour des choix de guides et microcathéters dans les lésions calcifiées et dans les bifurcations. Cas live 1 Après le kick-off par Alexandre Avran et Kambis Mashayekhi, le premier cas était retransmis depuis le VU University Medical Center (Amsterdam, Pays-Bas). Paul Knappen et Alexander Nap ont démarré la journée par une CTO de la coronaire droite collatéralisée par des septales (J-CTO 3). La stratégie initiale était une escalade de guides en antérograde, en utilisant un double abord : fémoral (AL 0,75 8 F) et radial (EBU 7 F). Les opérateurs ont commencé par un guide Fielder XT-A (Asahi) avancé dans un microcathéter Corsair Pro (Asahi). La discussion sur le choix du guide tournait autour du trajet connu ou pas de la coronaire. Après quelques minutes, les opérateurs ont échangé leur guide pour un Gaia Second (Asahi) qui n’a pas permis non plus de trouver le trajet. Les opérateurs ont rapidement changé leur stratégie vers la voie rétrograde en utilisant un guide Fielder XT-R (Asahi) et un microcathéter Corsair Pro XS (Asahi) et ont tenté le passage en utilisant la première septale au niveau d’un stent déjà implanté. Après avoir franchi les mailles du stent, le guide a été échangé pour un SUOH03 (Asahi). Les opérateurs ont fait une belle démonstration d’utilisation du guide. Ils ont donné leur « trucs et astuces » en lançant la discussion du choix des guides et de microcathéters rétrogrades. Après quelques essais infructueux, et après avoir avancé une extension de guide GuideLiner (Teleflex), la troisième septale a été franchie à l’aide d’un guide SION (Asahi) et le microcathéter a pu être avancé jusqu’à la chape distale. Cette démonstration de manoeuvre faite « à deux » entre les opérateurs avait pour objectif d’augmenter la stabilité des cathéters guides. Une stratégie d’escalade de guides rétrogrades a été définie et les opérateurs ont bien expliqué le choix anticipé des guides. Un guide Fielder XTA (Asahi) rencontre des difficultés pour avancer et est échangé pour un guide Gaia Second (Asahi). En utilisant un guide Gladius (Asahi) en antérograde comme marqueur, les opérateurs ont pu franchir simultanément l’occlusion en antérograde et rétrograde au même moment. À l’aide d’un Trapper (Boston Scientific), les opérateurs ont pu stenter la coronaire droite pour un résultat optimal après une échographie IVUS commentée comme la tradition le veut par Stéphane Carlier qui a expliqué la valeur ajoutée démontrée de l’IVUS pendant les procédures complexes (figure 1). Cas live 2 C’est Nicolas Boudou et Kambis Mashayekhi (Polyclinique Saint-George, Nice) qui réalisent l’opération. Il s’agit d’une CTO de la coronaire droite proximale, calcifiée et longue, collatéralisée par des épicardiques depuis la circonflexe et l’IVA. La discussion portait sur la stratégie principale envisagée : tenter une escalade de guides antérograde avant de passer en rétrograde. Le panel nord-américain était plutôt pour une dissection- réentrée antérograde. Après un bref essai de passage de la chape proximale par le nouveau guide Bandit (Teleflex), hydrophile et fuselé ressemblant au Fielder XT, et un microcathéter Turnpike Spiral (Teleflex) afin de passer les tortuosités et calcifications, une escalade avec un guide Gaia Third (Asahi), puis le nouveau guide Warrior (Teleflex) de 14 g a été infructueuse. Les opérateurs ont changé de stratégie et franchissent une septale avec un Sion Black (Asahi), suivi d’un microcathéter Turnpike LP 150 cm (Teleflex). Après quelques essais infructueux de passage de la chape distale par un guide Raider (Teleflex), le Turnpike LP est échangé pour un Corsair Pro et enfin, un guide Gladius (Asahi) retrouve l’espace sous-intimal. À l’aide d’une extension de guide Trapliner (Teleflex) et d’un power knuckle antérograde, les opérateurs font une belle démonstration de tip-in à l’aide du guide Gladius en rétrograde et d’un microcathéter Turnpike Spiral (Teleflex). Une modification de la sténose calcifiée distale par rotablation (Boston Scientific) a été alors nécessaire, suivie par 2 ballons de lithotripsie Shockwave (Shockwave Medical) permettant le passage de la sonde IVUS HD (Boston Scientific). L’IVUS a montré des calcifications de 360 °, de belles images des cracks au niveau du ring de calcium distal et le trajet sous-intimal plus proximal d’où la discussion de stenting au niveau sous-intimal entre les modérateurs. Un excellent résultat final après stenting et seulement 120 cc de produit de contraste (figure 2) ! Cas live 3 C’était une longue CTO de la coronaire droite près de l’ostium, collatéralisée par des septales tortueuses. La procédure et a été réalisée par Gabriele Gasparini et Thomas Hovasse depuis la Polyclinique Saint-George (Nice). La stratégie initiale était une escalade de guides antérograde et si besoin une technique de guide parallèle. Par voies radiale droite (EBU 7 F) et distale radiale gauche (AL 7 F), les opérateurs se sont lancés en voie antérograde à l’aide d’un ballon ancré dans la branche conus et d’un guide Fielder XT-A (Asahi) suivi d’un microcathéter Corsair Pro XS (Asahi). Le guide a franchi la chape proximale mais le microcathéter a progressé difficilement en raison probablement du diamètre important de la coronaire. Le Fielder XT-A est échangé pour un guide Gladius (Asahi) puis un guide Gaia Second (Asahi), tous les deux se retrouvant en dehors de l’architecture du vaisseau. Les opérateurs ont pris la décision de changer de stratégie et se sont dirigés en rétrograde : à l’aide d’un guide SUOH03 (Asahi), G. Gasparini a montré la technique du septal tracking ainsi que la méthode d’utilisation d’un guide SUOH03. Trucs et astuces : – le flushing du microcathéter qui donne plus d’information vis-àvis de la septale. Les opérateurs ont pu avancer un microcathéter Corsair Pro XS jusqu’à la chape distale et à l’aide d’un knuckle de guide Fielder XT-A afin d’arriver jusqu’à la chape proximale. Le guide a été échangé contre un Gaia Second (Asahi) qui a franchi la lumière du vaisseau vers l’aorte suivi du microcathéter. Un essai de rendez-vous depuis l’aorte a été infructueux et le guide a été échangé pour un guide RG3 (Asahi) afin de tenter un snare à l’aide du EN Snare (Merit Medical) ; – utiliser la même taille de snare que le cathéter guide. Le guide glissait à chaque fois, obligeant les opérateurs à essayer de repasser en rétrograde créant malheureusement, un hématome de l’aorte ascendante. Les opérateurs ont encore une fois dû changer de stratégie vers une escalade de guides en antérograde : à l’aide d’un guide Fielder XT-A, ils ont retrouvé le microchenal et à l’aide d’une extension de guide, ont franchi la lésion et fini par une réentrée par reverse-CART au niveau de la coronaire droite moyenne. Trois stents ont été implantés pour un résultat final excellent avec 3 Gy de rayons et 280 ml de contraste (figure 3). Cas live 4 Emmanouil Brilakis et William Nicholson ont commencé la procédure de cette CTO de la droite reprise par des septales et une épicardique (J-CTO 2). Après un double abord fémoral (AL1 7 F et EBU 3,75 6 F), la discussion a abouti au choix d’une approche antérograde avec escalade de guide suivie par une stratégie de dissection-réentrée antérograde en cas d’échec et, enfin, d’une stratégie rétrograde si nécessaire. Un guide Fielder XT-A (Asahi) a passé rapidement la chape proximale suivi d’un microcathéter MAMBA Flex (Boston Scientific), mais finalement se retrouve en sous-intimal et passe dans la branche RV créant un hématome. Les opérateurs changent leur stratégie vers une dissection- réentrée et échangent le guide pour le nouveau guide Gladius Mongo (Asahi). Ils introduisent ensuite une extension de guide TrapLiner (Teleflex) et montrent la préparation du ballon STINGRAY (Boston Scientific). Ils tentent de rediriger le guide vers le vaisseau principal mais sans succès. À l’aide d’un ballon de 1,5 mm dans la branche RV, les opérateurs utilisent la technique de side-BASE et redirigent un guide Gladius Mongo vers le vaisseau principal. Le ballon STINGRAY est utilisé pour une aspiration de l’hématome avant de tenter la réentrée. Un guide Hornet 14 (Boston Scientific), permet une réentrée parfaite par stick and drive mais les opérateurs perdent leur position et le cathéter guide en reculant le ballon STINGRAY. La situation est vite gérée par un passage rapide d’un guide Gladius Mongo par réentrée à travers les fenestrations antérogrades ( antegrade fenestration and reentry AFR). Une discussion commence soulignant la divergence de stratégies envisagées entre les continents et le seuil bas de dissection- éentrée des Nord-américains. Une échographie IVUS montre un trajet intraplaque du guide et un résultat final poststenting optimal (figure 4). JOUR 2 Cette deuxième journée s’est focalisé sur