TCT 2009 - 21-25 septembre, San Francisco, États-Unis

La revascularisation SYNTAX La chirurgie pour les patients les plus graves porteurs d’une lésion du TC L’étude SYNTAX, cherchait à comparer la revascularisation d’une lésion du tronc commun par chirurgie de pontage avec la technique de l’angioplastie par stent actif (Taxus ® Express ®, Boston Scientific). Les résultats à 2 ans ont été présentés au TCT 2009. Pour les patients qui présentent un score SYNTAX > 33 (66 % des patients) on retrouve une diminution significative des événements cardiovasculaires et neurologiques indésirables (MACCE) au bénéfice de la chirurgie, alors que le taux de MACCE reste comparable dans les deux groupes pour un score 33, ce qui est également notable et autoriserait l’approche par angioplastie pour ces patients. Après 2 ans, les taux de décès, réinfarctus et AVC pour un score supérieur à 33 étaient de 11 % dans le groupe chirurgie contre 16 % dans le groupe angioplastie (NS ; p = 0,32). Pour les patients dont le score était inférieur à 33, ce taux était de 13 % pour la chirurgie contre 6 % pour l’angioplastie. Ainsi, l’angioplastie peut être considérée comme un traitement de référence avec un recul de 2 ans pour les patients dont le score SYNTAX est inférieur à 33, ce qui représente 34 % des patients traités au total. La chirurgie pour les patients avec une lésion du TC + pluritronculaires Pour les patients ayant une lésion du tronc commun et une atteinte diffuse et pluritronculaire associée inclus dans l’étude, les MACCE sont moins importants dans le groupe chirurgie comparé au groupe angioplastie, avec une diminution du TVR à 2 ans qui prévaut. On retrouve également une augmentation du nombre de réinfarctus dans le groupe angioplastie durant la seconde année (1,2 % vs 0,1 % ; p = 0,008), et du nombre de décès d’origine cardiaque. Si le nombre d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) était diminué dans le groupe angioplastie, signalons que la plupart des AVC postchirurgicaux survenaient principalement dans les 30 premiers jours, et que l’incidence totale restait la même entre la 1 re et la 2 e année. Chez les patients pluritronculaires avec une lésion du tronc commun, le groupe dont le score était le plus bas ( 22 dans l’analyse de sous-groupe) avait un taux de MACCE comparable entre la chirurgie et l’angioplastie, (score = 0-22 ; 16,5 % vs 21,9 % ; p = 0,25) mais le taux de MACCE devenait favorable à la chirurgie dans ce sous-groupe dès que le score SYNTAX dépassait les 23 (score = 23-32 ; 13,7 % vs 23,0 % ; p = 0,02 ; score ≥ 33 ; 13,3 % vs 26,8 % ; p = 0,003). Ainsi l’atteinte pluritronculaire associée à celle du tronc commun semble faire pencher la balance du côté de la chirurgie dès que le score SYNTAX est supérieur à 23. Les complications locales inhérentes aux dispositions de l’artère, ainsi que la multiplicité des lésions et des vaisseaux concernés sont à prendre en compte au même titre que le score SYNTAX lors de l’élaboration de la stratégie thérapeutique. Métaanalyse AMI : efficacité des stents actifs dans l’IDM Une métaanalyse regroupait les résultats de 13 essais randomisés et de 18 registres réalisés entre 2000 et 2008 (33 000 patients au total) et comparait la prise en charge de l’IDM en phase aiguë, angioplastie par stents actifs ou par stents nus. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de mortalité, de réinfarctus ou de thromboses de stent, alors que les stents actifs prouvaient leur supériorité en termes de TVR, avec une réduction de 56 % du risque relatif et de 7 % du risque absolu. FAME 2 ans après : la FFR confirmée FAME est une étude dont les résultats présentés l’an dernier concluaient à une diminution des événements indésirables lorsque l’indication d’angioplastie chez les patients pluritronculaires était guidée par les mesures de la FFR (509 patients dont l’angioplastie est guidée par FFR contre 496 ; 2,8 lésions par patient, et 1,9 stents dans le groupe FFR contre 2,7). Après 2 ans, les résultats se confirment avec une diminution significative des décès et des réinfarctus dans le groupe FFR comparativement au groupe angiographie seule. BARI 2D : revascularisation des patients diabétiques pluritronculaires L’essai BARI 2D a inclus 2 368 patients diabétiques de type 2 avec angor stable qui présentaient une atteinte coronaire pluritronculaire. Après angiographie et avant randomisation, 763 patients étaient dirigés vers la chirurgie, 1 605 vers l’angioplastie. Puis dans les sousgroupes, les patients étaient alors randomisés et traités par revascularisation ou traitement médical optimisé avec insulinothérapie efficace (cible HbA 1c 7 %). Après 5 ans on ne retrouve aucune différence entre la prise en charge par revascularisation ou traitement médical avec insuline ni en termes de mortalité (88,3 % vs 87, 8 % ; p = 0,97) ou d’événements cardiovasculaires majeurs (77,2 % vs 75,9 % ; p = 0,70). Dans le sous-groupe patients revascularisés, la chirurgie fait mieux que l’angioplastie en terme d’événements cardiovasculaires majeurs (22,4 % vs 30,5 % ; p = 0,01) malgré une atteinte coronaire plus sévère, avec en particulier une réduction des IDM (7,4 % vs 14,6 %). Le traitement médical optimisé avec insulinothérapie et contrôle strict de la glycémie semble donc être aussi efficace que la revascularisation chez le patient diabétique de type 2 coronarien, stable et pluritronculaire. Les médicaments HORIZONS-AMI à 2 ans Cette étude comparait un traitement par bivalirudine à un traitement par héparine + anti- GPIIb/IIIa chez 3 602 patients avec un infarctus STEMI. Le taux de saignement majeur dû à la procédure était diminué par l’utilisation de la bivalirudine (l’essentiel des procédures était réalisé par voie fémorale). Après 2 ans, les patients ayant bénéficié d’un traitement initial par bivalirudine avaient un taux de réinfarctus sensiblement moindre et un taux de mortalité d’origine cardiaque significativement diminué. Les deux groupes ont été comparables en termes de thrombose de stent, de revascularisations itératives et d’AVC. Dans les sous-groupes étudiés, le risque opératoire de l’angioplastie étant stratifié par le score CADILLAC, 60 % des patients étaient considérés à risque bas, 21 % à risque intermédiaire et 19 % à haut risque. Après 1 an, les données révèlent que le risque de saignement majeur lors d’un traitement par bivalirudine n’était diminué de façon significative que dans le groupe à risque faible par rapport à un traitement par héparine + anti- GPIIb/IIIa (3,0 % vs 6,9 % ; p = 0,0005). En revanche, dans le groupe à risque élevé, on observait en faveur de la bivalirudine, une diminution de la mortalité à 1 an (8,4 % vs 15,9 % ; p = 0,01), avec une diminution du taux de réinfarctus (3,6 % vs 7,9 %). Enfin, toujours dans le même groupe, on notait une tendance à la réduction des thromboses de stent (2,2 % vs 4,0 %) et des MACE (18,2 % vs 25,4 %). Dans l’étude « artère par artère », 699 patients traités par bivalirudine avaient une lésion de l’artère IVA. Dans ce sous-groupe, on a observé une diminution du taux de saignements majeurs (6,5 % vs 10,1 % ; p = 0,01) et des décès d’origine cardiaque (3,0 % vs 5,3 % ; p = 0,04) après 1 an par rapport au groupe héparine + anti- GPIIb/IIIa (n = 746). Un sous-groupe comparait aussi un traitement de revascularisation par Taxus ® à l’angioplastie avec stent nu (randomisation à 3 contre 1). Dans la sous-analyse les TVR et TLR ont diminués après un traitement par Taxus ® en comparaison avec un traitement par stent nu, et les taux de mortalité de réinfarctus et de thromboses de stent demeuraient comparables entre stent nu et stent actif, dans les deux groupes. La mortalité à 2 ans observée chez les patients traités par bivalirudine et Taxus ® était la plus faible (3,8 %) et celle du groupe héparine + anti-GP IIb/IIIa et stent nu la plus élevée (6,1 %). Mutation CYP2C19 et réponse au clopidogrel L’analyse des données et des résultats de l’étude CHARISMA devaient faire le lien entre la mutation CYP2C19 et les événements indésirables (décès, réinfarctus, AVC) chez les patients coronariens stables traités par clopidogrel. En ce qui concerne la mutation hétérozygote pour l’allèle considéré, on n’observe pas plus d’événements cardiovasculaires ni de saignements pour le groupe clopidogrel. Pour le groupe homozygote, on retrouve bien une augmentation des effets cardiovasculaires (décès, IDM, AVC) (HR : 2 383 ; IC 95 % : 1,14-5,00) avec le clopidogrel. Mais ces événements cardiovasculaires étaient augmentés aussi chez le groupe de patients qui prenaient du placebo (HR : 1 852 ; IC 95 % : 0,74-4,65). Le groupe en lui-même présentait bien un risque majeur d’événements indésirables qui ne peuvent donc pas être associés à la prise de clopidogrel, et on ne retrouvait pas de circonstance génotypale qui expliquerait une diminution de l’efficacité antiagrégante. COGENT : clopidogrel vs IPP Les investigateurs ont présenté les résultats intermédiaires de COGENT, une étude prospective multicentrique qui a inclus au total 3 627 patients initialement en SCA et traités par clopidogrel et aspirine après revascularisation, auxquels était associé soit un placebo, soit l’oméprazole (suivi de 133 jours en moyenne) afin de déterminer les interactions médicamenteuses entre le clopidogrel et l’inhibiteur de la pompe à protons. Au final, l’étude n’a pas montré de différence entre les deux groupes quant à la mortalité cardiovasculaire, les réinfarctus. Il n’est donc pas possible de conclure à une interaction entre le clopidogrel et l’IPP (oméprazole). À noter : l’incidence des saignements digestifs était fort heureusement diminuée de façon significative dans le groupe oméprazole. CURRENT-STEMI PCI : double dose de clopidogrel dans l’IDM Dans l’étude CURRENTSTEMI PCI, 3 171 patients qui présentaient un IDM destiné à être revascularisé ont reçu 600 mg de clopidogrel avant angioplastie (stent actif ou nu) en dose de charge puis une dose de 150 mg/j pendant 7 jours et enfin la dose unitaire de 75 mg/j. Dans le groupe témoin, 3