TCT 2013

ARCTIC-INTERRUPTION : maximum 12 mois de DAPT chez les patients à bas risque ! La question de la durée de la double antiagrégation plaquettaire après implantation d’un stent actif (DES) reste entière. Le design de l’étude ARCTIC-INTERRUPTION a été de reprendre les patients inclus dans ARCTIC (excluant déjà les SCA ST+), 12 mois après l’angioplastie initiale, puis de les randomiser une seconde fois en deux bras : monothérapie antiplaquettaire (SAPT) et double antiagrégation plaquettaire (DAPT). Les critères d’exclusion étaient tout événement clinique durant la première année de suivi ainsi que la survenue d’une nouvelle angioplastie. L’objectif était d’évaluer le bénéfice à poursuivre la DAPT pendant 24 mois après l’angioplastie. Le critère primaire retenu était composite, associant les décès, les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux, les thromboses de stent et les revascularisations urgentes. Sur les 2 440 patients initiaux de ARCTIC, 1 259 ont pu être conservés dans la nouvelle étude et randomisés (635 dans le groupe DAPT en intention de traiter, 624 dans le groupe SAPT). Le suivi clinique était fait à 6 et 18 mois. On ne retrouve pas de différence significative entre les caractéristiques des deux groupes. L’étude était menée en intention de traiter : 15 % du groupe SAPT étaient encore sous clopidogrel en fin de suivi clinique et seuls 71,5 % du groupe DAPT étaient sous clopidogrel (5,7 % étant sous prasugrel). Les groupes DAPT et SAPT étaient respectivement à 94 % et 97 % sous aspirine. Les résultats n’objectivent pas de différence significative de survenue du critère primaire : 4,3 % dans le groupe SAPT contre 3,8 % dans le groupe DAPT (p = 0,57). On ne note aucune différence significative sur les différents critères (thrombose de stent, décès, infarctus, AVC, revascularisation urgente). Seule une différence significative de saignements est retrouvée : 1,9 % (DAPT) contre 0,5 % (SAPT) avec p = 0,035 (1,1 % vs 0,2 % pour les saignements majeurs, p = 0,073). En conclusion, il n’a pas été retrouvé de bénéfice clinique à poursuivre la DAPT au-delà de 1 an. On retrouve même plus de saignements dans cette population. Il faut cependant noter que seule la moitié des patients initiaux ont pu être randomisés (perte de puissance) et que ceux-ci sont moins à risque que le groupe non rerandomisé. Figure 1. ARTIC-INTERRUPTION. DUTCH PEERS (TWENTE II) DUTCH PEERS (TWENTE II) a comparé le stent Resolute Integrity ® (Medtronic) au PROMUS Element ® (Boston Scientific). L’étude de non-infériorité a inclus 1 811 patients, en simple aveugle mais de façon randomisée. Toutes les procédures pouvaient être incluses dans l’étude, notamment les SCA ST+, de manière à refléter au mieux l’activité d’angioplastie quotidienne. Le suivi était ensuite programmé à 30 jours, 1 an et 2 ans. Le critère d’évaluation primaire était le TVF à 1 an (critère combiné associant les décès d’origine cardiaque, les IDM sur le vaisseau cible et les TVR). Les critères secondaires étaient les composants isolés du critère primaire et les thromboses de stents. Neuf cent six patients ont été implantés avec des stents Resolute Integrity ® comparativement à 905 patients avec des stents PROMUS Element ® (suivis à 1 an dans les deux groupes). Les caractéristiques des deux groupes ne diffèrent pas significativement. Soixante et un pour cent des angioplasties du groupe Resolute et 57 % du groupe PROMUS concernaient au moins une artère de diamètre inférieur à 2,75 mm (p NS). De même, 17,8 % et 17,3 % correspondaient respectivement à des lésions de plus de 27 mm (p NS). En moyenne, 1,80 stent Resolute et 1,76 stent PROMUS étaient implantés par patient (p NS), soit des longueurs de stenting de 30 et 28 mm par patient (p NS). Enfin, 84,9 % des patients étaient sous DAPT à 1 an et 10,6 % sous un inhibiteur du P2Y12 et antivitamine K. Le TVF obtenu est de 6,1 % dans le bras Resolute et 5,2 % dans le bras PROMUS, soit une différence absolue de 0,88 %. Le p de non infériorité est donc significatif à 0,006. On ne note pas de différence significative sur les différents composants du TVF. Les TLF (décès cardiaques, IDM secondaires à la lésion cible et revascularisation sur la lésion cible) sont de 5,6 % (Resolute) et de 4,5 % (PROMUS) (p = 0,29). Pas de différence significative non plus en termes de thrombose de stents : 0,55 % (Resolute) et 0,88 % (PROMUS) (p = 0,40). La littérature a décrit la survenue de déformations longitudinales du stent PROMUS, secondaire au franchissement par un nouveau stent ou ballon. Ce souci a été retrouvé dans 0,6 % des procédures par PROMUS contre 0 % dans le groupe Resolute (p = 0,002). Cette différence ne se traduit pas en termes d’événements cliniques. En conclusion, en termes d’efficacité et de sécurité, il semble que le stent Resolute Integrity ® soit non inférieur au stent PROMUS Element ® . Figure 2. DUTCH PEERS. EUROMAX : saigner ou thromboser, l’équilibre fragile… Les résultats d’EUROMAX étaient attendus avec impatience. HORIZONS- AMI avait donné sa place à la bivalirudine dans le SCA ST+, en permettant une baisse des hémorragies et des décès à 3 ans par rapport à l’association HNF +/- anti-GPIIb/IIIa, au prix d’une hausse des thromboses de stent aiguës (dans les 24 heures). Il restait des questions : impact des nouveaux inhibiteurs du P2Y12 et de la voie radiale, possibilité de réduire les thromboses de stent par la perfusion de bivalirudine dans les heures qui suivent l’angioplastie, place de la bivalirudine en préhospitalier. EUROMAX a évalué l’efficacité et la sécurité de la bivalirudine dans la prise en charge du SCA ST+, en préhospitalier : 2 218 patients avec STEMI ont été inclus (1 089 patients sous bivalirudine et 1 109 patients sous héparine). La randomisation s’est effectuée dans l’ambulance ou dans l’hôpital sans angioplastie sur site. Elle s’est faite en 1/1 vers le groupe bivalirudine (bolus 0,75 mg/kg puis perfusion 1,75 mg/kg +/- perfusion après ACT (au choix de l’opérateur) +/- anti-GPIIb/ IIIa en bail-out ou vers le groupe HNF ou HBPM +/- anti-GPIIb/ IIIa. L’utilisation d’enoxaparine était autorisée dans le groupe héparine mais est restée marginale (8,5 %). Les traitements antiagrégants associant aspirine et inhibiteurs du P2Y12 étaient administrés dès que possible. Le critère primaire d’évaluation était la mortalité à 30 jours ou la survenue d’un saignement majeur (non lié à un PAC). Le critère secondaire principal associait les décès, les infarctus et les saignements majeurs non liés à un PAC. Environ 50 % des patients ont été chargés en clopidogrel, 30 % en prasugrel et 19,2 % en ticagrelor (pas de différence significative entre les deux groupes). Les anti-GPIIb/IIIa ont été utilisés chez 11,5 % des patients sous bivalirudine et 69,1 % des patients sous héparine. Environ 53 % des angioplasties ont été réalisées par voie fémorale (p NS). Le critère primaire a été retrouvé chez 5,1 % des patients du groupe bivalirudine contre 8,4 % des patients du groupe héparine (p = 0,002). Même chose pour le critère secondaire, retrouvé à respectivement 6,7 % et 9,1 % (p = 0,03). Pas de différence significative en revanche concernant les décès d’origine cardiaque (estimés à 2,4 % et 3 % ; p = 0,46) ou non cardiaques (estimés à 0,5 et 0,1 % ; p = 0,10). Fidèlement à l’étude HORIZONS-AMI, les saignements majeurs non liés aux pontages sont respectivement à 2,7 % et 6,1 % (p 0,001). Il faut toutefois noter que ces résultats ne concernent que la définition retenue par l’étude. Ils ne sont pas retrouvés en utilisant les classifications TIMI ou GUSTO : saignement majeur TIMI : 1,3 % et 2,1 % (p = 0,15) ; saignement majeur GUSTO : 0,6 % et 0,9 % (p = 0,33). On retrouve le surplus de thomboses de stents aiguës, déjà constaté, et ce, malgré la perfusion de bivalirudine dans les heures suivant l’angioplastie : 1,6 % vs 0,5 % (p = 0,02), dont 1,1 % et 0,2 % (p = 0,007) dans les 24 premières heures, et 0,5 % vs 0,4 % au-delà de 24 h (p = 0,75). On ne note pas de différence significative de survenue du critère primaire dans les différents sous-groupes préspécifiés (notamment selon le site d’abord artériel et le type d’anti- P2Y12…). Au total, la bivalirudine administrée en préhospitalier atteint son objectif en diminuant principalement les hémorragies modérées (et majeures selon la définition de l’étude), au prix d’une hausse des thromboses de stent aiguës. Attendons les résultats à 1 an, où nous espérons retrouver les mêmes résultats positifs sur la mortalité que dans l’étude HORIZONS-AMI. GIANT : file-moi ton génotype … Les résultats de l’étude française GIANT ont été présentés par B. Chevalier. Le but était d’évaluer l’impact clinique de la connaissance précoce (dans les 48 h) du génotype du CYP2C19 après la prise en charge par stenting des patients présentant un SCA ST+. Après la prise en charge aiguë du SCA ST+ et stenting, un génotypage du CYP2C19 des patients était réalisé, suivi d’une adaptation thérapeutique éventuelle, au libre choix du soignant. Un suivi clinique était ensuite réalisé à 1 an, associé à un test d’agrégabilité VerifyNow ®. Le critère primaire d’évaluation était la survenue d’un décès, d’un infarctus ou d’une thrombose de stent à 1 an. Le critère secondaire était la compliance thérapeutique à un an, évaluée par le test VerifyNow ® (répétée après recharge éventuelle en cas d’hyperréactivité plaquettaire initiale). Le critère tertiaire était la survenue d’un saignement majeur à 1 an. L’étude a été menée en non-infériorité. L’analyse génétique du CYP2C19 a réparti 1 445 patients de la manière suivante : 1,7 % de répondeurs « très lents », 20,3 % de répondeurs « lents », 47,3 % de répondeurs « normaux » et 30 % de répondeurs « rapides », soit 22 % de mauvais répondeurs. Parmi eux, 15 % sont restés non ajustés et 85 % ont vu leur thérapeutique antiplaquettaire ajustée. Au total, le groupe 1 (répondeurs normaux et rapides) comprend 1 118 patients et le groupe 2 (répondeurs lents et très lents, ajustés) 272 patients