Douleurs thoraciques aiguës et scanner coronaire : la fin de la quête du Graal du médecin urgentiste ?

Faire le diagnostic L’analyse en creux de ces chiffres est que la majorité des patients consultant pour une douleur thoracique aiguë (DTA) aux urgences, soit plus de 60 %, n’ont pas de modification ECG significative ni d’histoire connue de maladie coronaire ; des travaux déjà assez anciens classaient ces patients comme à faible risque devant le constat d’une fréquence modeste de survenue à court terme d’infarctus (de l’ordre de 2 %), d’un infarctus non ST dans 1 à 6 % des cas et d’un angor instable dans 4 % des cas. Dans le cadre de la prise en charge d’une DTA considérée sous l’angle du médecin urgentiste, l’objectif initial est donc une stratification du « risque » du patient et l’exclusion d’un syndrome coronaire aigu (SCA) au sein d’autres diagnostics de gravité obtenus à l’aide de protocoles standardisés. Par voie de conséquence, la démarche diagnostique et thérapeutique rapide optimale appliquée aux patients avec SCA est contrebalancée par la reconnaissance des très nombreux patients sans gravité pour lesquels une hospitalisation et une évaluation extensible ne sont pas nécessaires. Pour relever ce défi, il est possible de faire appel à une large panoplie de stratégies diagnostiques et de modalités pratiques, incluant les CPU (centre d’accueil dédié des douleurs thoraciques), la découverte de nouveaux marqueurs biologiques, des scores de risques, des protocoles diagnostiques accélérés (ATP) et l’emploi de méthodes d’imagerie non invasive du coeur et des artères coronaires. Stratifier le risque Les recommandations sur les SCA non ST + préconisent la mesure du score GRACE (il inclut la classification du stade Killip, la pression systolique, la fréquence cardiaque, l’âge, le taux de créatinine, la présence d’un arrêt cardiaque à l’admission, d’une déviation du segment ST ou d’une élévation des biomarqueurs cardiaques), qui va être calculé à l’admission et à la sortie du patient (d’un simple clic sur internet !). On définit donc, avec le score GRACE, les patients à faible risque (SCORE 108), à risque intermédiaire (entre 109 et 140), et à haut risque (au-dessus de 140) avec une probabilité de décès hospitalier, supérieure à 8 % pour le groupe à haut risque. Dans le registre GRACE, réalisé chez 12 000 patients dans 14 pays, rapportant des événements intrahospitaliers à 6 mois, il est montré qu’en présence d’un angor instable, on note 16 % de réadmission à 6 mois, avec 8 % de patients revascularisés, 2,2 % de décès et 0,2 % d’infarctus, la morale étant que faible risque ne signifie pas absence de risque… et que c’est ce sous-groupe de patients « masqués » qu’il va falloir dépister précocement. Identifier le faible nombre d’entre eux qui ont réellement un SCA au sein de ce groupe à faible risque demeure un vrai défi pour le clinicien urgentiste. Les cliniciens ont donc érigé le principe de précaution du rule out Myocardial infarction (en fait, « rule out SCA ») à un très faible seuil de risque, une excellente sensibilité étant assurée aux dépens de la spécificité avec, comme résultante, un grand nombre de sujets admis dans les unités d’observation pour test urgent complémentaire, augmentant la probabilité de faux positifs et son cortège de complications iatrogéniques potentielles et de surcoût. Quels outils ? Bien que toutes les stratégies contemporaines d’évaluation et de triage dans le département d’urgences basées sur l’interrogatoire, les ECG et le dosage des biomarqueurs répétés tendent à pêcher par excès de prudence, un faible nombre de sujets avec un SCA non diagnostiqué quitte encore prématurément la structure (environ 2 %), avec un risque de morbimortalité multiplié par deux, ces erreurs étant à l’origine aux États-Unis de 20 % de plaintes médico-légales pour mauvaises pratiques. Les clinical prediction rules sont des outils cliniques destinés à être employés au lit du patient pour assister le clinicien dans ses prises de décision. Elles dérivent de bases de données et incorporent diverses variables issues de l’histoire clinique, de l’examen physique et de tests basiques de laboratoire. Une revue récente de la littérature évaluant la valeur diagnostique des diverses propositions concluait que la douleur thoracique demeure un dilemme diagnostique important pour l’urgentiste, que ces clinical rules sont hétérogènes, ont de nombreuses et substantielles limitations méthodologiques et n’ont pas été réellement et prospectivement effectuées dans une approche clinique de routine. Il est donc conclu que les informations obtenues à partir de la clinique, de l’ECG initial et d’un seul dosage enzymatique pour détecter une ischémie myocardique ne suffisent pas à identifier les patients pouvant sortir immédiatement, en toute sécurité, avec une sensibilité suffisante. Les recommandations Elles font état de la réalisation d’un électrocardiogramme dans les 10 minutes qui suivent le premier contact médical, qui doit être lu par un médecin expérimenté avec l’appoint des dérivations V3R – V4R – V7-V9 et être répété à 6 et 24 h et avant la décharge hospitalière. Les prélèvements doivent être réalisés rapidement pour les dosages de la troponine T et I. Les résultats doivent être disponibles dans l’heure qui suit et être répétés après 6 à 12 h lorsque le test initial est négatif. Un score de type GRACE doit être immédiatement effectué. Une échocardiographie est recommandée pour éliminer d’éventuels diagnostics différentiels chez les patients sans récurrence de douleur avec des ECG normaux et des tests répétés de troponine négatifs, de même qu’un test non invasif de stress d’ischémie avant la sortie (recommandation I a). Les recommandations proposent, chez les patients capables d’exercer un exercice physique chez lesquels l’électrocardiogramme de base est strictement normal, d’effectuer un test d’effort (classe IC) ; chez les autres patients, un test pharmacologique, soit scintigraphie, soit échographie d’effort, soit IRM doit être considéré (recommandation 1C). Idéalement, un test de confirmation devrait être disponible à n’importe quel moment pour compléter l’évaluation dans l’unité d’observation de façon à améliorer la sécurité d’une sortie rapide après un protocole accéléré. Une stratégie alternative reconnue par les recommandations de l’ACC approuve la réalisation en externe d’une épreuve d’effort chez les patients à faible risque sélectionnés (ECG répétés et biomarqueurs répétés, négatifs). Pour qu’une épreuve d’effort réalisée en externe soit sécuritaire et utile, elle doit être effectuée dans les 72 h, 24 h étant préférables, avec la garantie auprès du patient d’un suivi après le test, via une communication étroite entre l’unité d’observation et son médecin traitant. Ce timing, proposé par les recommandations en vigueur, ne tient pas compte de la « révolution » du dosage actuel des troponines T hypersensibles ou I ultrasensibles, dont l’apport est d’ores et déjà susceptible d’accélérer encore les protocoles de rule out SCA, si tant est que cela soit matériellement possible. Ces nouvelles méthodes ont l’avantage de pouvoir détecter des concentrations environ 10 fois plus faibles qu’auparavant. Ces examens permettent d’évaluer plus précisément et plus précocement une évolution de la troponine au cours du syndrome coronaire aigu. Avec ces nouvelles troponines, chez 80 % des patients ayant un infarctus, il a été montré que les valeurs sont positives dès 3 h après le premier dosage et que le doublement de la valeur au deuxième prélèvement 3 h plus tard signe le SCA. C’est pourquoi le délai entre deux dosages est abaissé de 6 à 3 h avec la troponine ultrasensible, permettant une évaluation plus rapide des patients. Un nouvel algorithme décisionnel est dès à présent mis en œuvre dans certaines structures d’urgence, avec une sortie autorisée au bout de 6 h pour les patients à faible risque après un seul dosage considéré comme normal ( 14 ng/l) si la douleur remonte à plus de 6 h avant la consultation, ou après un 2e dosage normal effectué 3 h après le premier en cas de douleur datant de moins de 6 h, le test d’ischémie étant pratiqué en externe. Chez ces patients à faible risque de SCA (score GRACE 108), l’objectif du recours à un examen complémentaire d’imagerie non invasive, morphologique ou fonctionnelle est donc d’exclure le diagnostic de pathologie coronaire ; une technique très sensible avec un rapport de vraisemblance négatif le plus faible possible est ainsi recherchée. L’échographie de stress à la dobutamine a démontré une excellente valeur prédictive négative concernant la présence d’une sténose artérielle, ainsi que d’importantes informations pronostiques relatives aux événements immédiats et tardifs. De même, la scintigraphie de repos, lorsqu’aucune anomalie de perfusion n’est retrouvée, est associée à un très faible risque clinique, permettant au patient d’être rapidement déchargé pour la réalisation secondaire, en ambulatoire, d’un test d’effort (valeur prédictive négative de 99 à 100 %). Depuis le développement des scanners hélicoïdaux multi - détecteurs et de leur application cardiaque, nombre de publications se sont focalisées sur la place potentielle de cette technique dans le tri des patients consultant pour douleurs thoraciques aux services des urgences. Toutes les études comparatives et leurs métaanalyses ont montré d’excellentes spécificité et valeur prédictive négative dans le diagnostic de sténose coronaire en comparaison avec la coronarographie, dans la problématique de la maladie coronaire chronique. Concernant le thème précis de la douleur thoracique aiguë, deux métaanalyses (Van Hoenacker en 2007 ; Athappan 2009) ont évalué les performances diagnostiques du scanner coronaire. Ces deux métaanalyses ont pour point commun l’inclusion d’études réalisées sur des machines 16, 40 ou 64 barrettes, l’hétérogénéité des comparateurs utilisés (coronarographie ou suivi clinique) et l’hétérogénéité des patients recrutés en termes de probabilité prétest de présenter un SCA (faible, intermédiaire ou tout