Valvulopathies à l’ESC 2016 : en attendant les nouvelles guidelines

Peut-on résoudre les discordances entre gradient et surface aortique calculés par échographie ? (P1139) Cette étude concerne 327 patients ayant une surface aortique 1 cm 2 et une fraction d’éjection préservée (> 50 %) par échographie ; tous les patients ont également eu un cathétérisme. Parmi les 78 patients ayant un profil hautgradient/bas débit en échographie, le débit cardiaque calculé par cathétérisme était normal dans 66 cas (85 %). De même, pour les 52 patients ayant un profil bas-gradient/débit normal, 87 % étaient reclassés dans la catégorie RAC modéré en considérant le débit cardiaque invasif ainsi que 69 % en abaissant le seuil de sévérité à 0,8 cm 2 (au lieu de 1 cm 2). Enfin pour les 37 patients ayant un profil bas-gradient/bas débit, 49 % étaient reclassés dans la catégorie RAC modéré en considérant le débit cardiaque invasif et 24 % en abaissant le seuil de sévérité à 0,8 cm 2. Au total, sur les 37/327 patients (11 %) initialement dans la catégorie « bas-gradient/bas débit (paradoxal) », seulement 15 (5 %) restaient dans cette catégorie après correction du débit cardiaque obtenu par cathétérisme ou abaissement du seuil de sévérité à 0,8 cm 2. Cette étude confirme la sousestimation fréquente du débit cardiaque par échographie Doppler et le fait que la plupart des patients « discordants » ont en fait un RAC modérée, au vu du cathétérisme ou en abaissant le seuil de sévérité en termes de surface aortique. Échographie ou PET-scanner pour le diagnostic d’endocardite : quel est le meilleur ? (P1371) Pour cette étude prospective, le PET-scanner (fixation du 18-FDG) était comparé à l’échocardiographie chez 80 patients. La méthode de référence était la chirurgie ou le consensus du Endocarditis Team en l’absence d’intervention. Parmi les cas discordants, 23 patients étaient classés positifs par échographie et négatifs par le PET, essentiellement sur valves natives (13/23) ; le diagnostic final était un thrombus valvulaire (n = 8), des filaments (strands, n = 2), un cas de fibroélastome, une végétation chronique stérilisée et une endocardite marastique. À l’opposé, 22 patients étaient classés « positifs » (endocardite avérée) par le PET-scanner et négatifs en échographie, essentiellement des prothèses valvulaires (n = 10) ou des dispositifs intracardiaques (n = 9). Le diagnostic d’endocardite a finalement été retenu dans 8/9 cas pour les dispositifs implantés et 2/10 cas pour les prothèses valvulaires. Au total, sur les 80 patients le PET-scanner apporte une valeur supplémentaire par rapport à l’échographie, ayant permis de diagnostiquer plus précocement une endocardite chez 10 patients et de l’éliminer chez 17 autres. Valeur prédictive du strain longitudinal global pour la dysfonction ventriculaire gauche postopératoire après plastie mitrale (P1372) Méthodes : entre 2008 et 2013, 91 patients consécutifs ont bénéficié d’une plastie mitrale pour insuffisance mitrale primitive (prolapsus) ; tous avaient une fonction systolique VG préopératoire considérée comme normale. Le seuil de dysfonction VG postopératoire a été fixé à 53 %. Résultats : l’âge moyen était de 56 ± 12 ans et 68 % des patients étaient des hommes ; la plupart étaient pauci-symptomatiques : 79 % en classe NYHA I-II. En préopératoire, la FEVG était de 60 ± 5 % et le strain longitudinal global de - 22 ± 2 %. Le strain global (figure 1) était un facteur prédictif indépendant de dysfonction VG postopératoire (risque relatif : 1,53 ; IC95% : 1,17-2,01 ; p = 0,002) avec une valeur additionnelle par rapport aux autres facteurs prédictifs (sexe masculin et volume télédiastolique VG indexé). Conclusion : cette étude est une des rares à trouver ce résultat, le strain global étant habituellement peu discriminant dans le contexte de l’IM primitive, possiblement dû au fait que la postcharge du VG en préopératoire est anormalement basse. Figure 1. Insuffisance mitrale organique (IM) sévère : étude de la fonction systolique ventriculaire gauche (VG) par échographie. A. La fraction d’éjection VG (méthode de Simpson biplan) est à 60 %, soit la limite inférieure de la normale dans ce contexte. B. La valeur du strain longitudinal global est également limite à -20 %, correspondant à la limite basse attendue en cas d’IM sévère (valeur moyenne de -22 ± 2 %, cf. abstract 1372). Candidats potentiels à un geste mitral percutané après TAVI : étude multicentrique (P1406) But : évaluer le nombre de patients pouvant bénéficier d’une intervention mitrale par cathétérisme après une prothèse aortique transcathéter (TAVI). Méthodes : analyse des échocardiographies et scanner un mois après TAVI chez les patients présentant une IM résiduelle de grade ≥ 3/4. Résultats : sur 1 110 patients, 177 (16%) présentaient initialement une IM moyenne à importante, qui a persisté à 1 mois après TAVI chez 74 d’entre eux (42 %). Par ailleurs, l’IM s’est aggravée après TAVI chez 33 patients supplémentaires (3,5%), ce qui donne 107 patients au total (9,6%) présentant une IM de grade ≥ 3/4 après TAVI. Après analyse des données échographiques et scanner, 14 patients (1,3 % de la cohorte et 13 % des patients ayant une IM résiduelle) auraient pu bénéficier d’un geste supplémentaire sur la valve mitrale (clip, prothèse mitrale transcathéter). Fait remarquable : tous ces patients restaient symptomatiques après TAVI (NYHA ≥ II) et 12/14 (86 %) sont décédés dans les 6 mois après TAVI. Conclusion : une IM moyenne à importante à l’état basal régresse dans plus de la moitié des cas après TAVI. Dans le cas contraire, au moins 13 % des patients pourraient bénéficier d’un geste complémentaire sur la mitrale. En l’absence de traitement associé sur la valve mitrale, le pronostic vital est catastrophique. Insuffisance aortique périprothétique après TAVI : interaction du type de prothèse avec les calcifications de la racine aortique (P1736) Contexte : la charge calcique de la racine aortique et l’excentricité de l’anneau sont considérés comme déterminants de l’IAO périprothétique après TAVI. Méthodes : tous les patients consécutifs implantés au centre Erasmus (Rotterdam, NL) ayant un scanner cardiaque complet (score calcique et mesures d’excentricité de l’anneau) ont été inclus. Les 3 prothèses implantées étaient une valve autoexpansible (CoreValve), une valve montée sur ballon (Edwards) et une prothèse déployée mécaniquement (Lotus). L’insuffisance aortique postimplantation était évaluée par angiographie et considérée comme significative à partir du grade 2/4 de Sellers. En fonction des valeurs médianes de score calcique (2 900 unités Agatston) et d’indice d’excentricité de l’anneau (20 %), quatre groupes étaient définis : racine aortique calcifiée versus non calcifiée, combinée avec anneau très excentrique versus peu excentrique. Résultats : sur un total de 301 patients, il a été implanté une majorité de prothèses autoexpansibles (n = 192) versus ballon (n = 69) ou expansion mécanique (n = 40). Conclusion : en cas de racine sévèrement calcifiée, la prothèse autoexpansible semble induire plus d’IAO périprothétique ; il n’y a pas de différence entre les 3 prothèses en l’absence de calcification importante de la racine. Le rétrécissement aortique est-il associé à une anémie ? (P1737) Contexte : une association entre RAC et anémie a été supposée mais les facteurs confondants sont nombreux, à commencer par la forte prévalence de l’anémie chez les patients âgés (de 24 à 60 % selon les séries). Méthodes : étude monocentrique (hôpital universitaire de Nottingham, UK). Les échographies cardiaques de tous les patients ayant un RAC (février 2014-février 2015) ont été revues : sévérité hémodynamique, fonction VG, IAO associée et rythme cardiaque ont été colligés. Le taux d’hémoglobine (Hb) et le volume globulaire moyen pour chaque patient ont été pris dans la base de données biologiques de l’hôpital. Résultats : le taux d’Hb était disponibles chez 1 009 patients sur 1 084 (93 %) : 434 (40 %) étaient anémiques dont 16 % étaient microcytaires et 2,5 % macrocytaires. L’anémie était liée à la sévérité hémodynamique du RAC, de même que la présence d’une IAO associée et d’une fonction systolique VG. Conclusion : la prévalence d’une anémie est de 40 % en cas de RAC, augmentée en cas de RAC sévère, possiblement liée aux fortes contraintes mécaniques à travers la valve aortique qui inhiberaient (transitoirement) le facteur von Willebrand. Devenir à long terme après intervention de Ross : quelles sont les meilleures indications ? (P1746) Contexte : l’intervention de Ross (transposition du culot pulmonaire autologue en position aortique associée à une homogreffe pulmonaire) est considérée comme idéale chez les patients les plus jeunes compte tenu du potentiel de croissance de la néoracine aortique et de l’absence de traitement anticoagulant. Cependant, une réintervention à long terme semble inéluctable, pour dilatation anévrismale de la néoracine aortique ou dégénérescence de l’homogreffe pulmonaire. Buts : évaluer les facteurs prédictifs de la dilatation de l’autogreffe aortique/dégénérescence de l’homogreffe pulmonaire à moyen/long terme. Méthodes : 464 patients ayant subi une intervention de Ross entre 1990 et 2015, suivis en moyenne pendant 13 ± 4 ans et séparés en 2 groupes. Groupe 1 : 290 patients (63 %) opérés avant l’âge de 18 ans (âge moyen à l’intervention : 10 ± 6 ans) et groupe 2 : 174 patients opérés à l’âge adulte, en moyenne à 26 ± 7 ans. Résultats : le taux de réintervention à 10 ans sur l’autogreffe aortique était de 10 % dans les 2 groupes, il était respectivement de 11 % et 13 % à 20 ans dans les groupes 1 et 2. Le taux de réintervention pour dégénérescence de l’homogreffe pulmonaire était respectivement de 21 % et 17 % dans les groupes 1 et 2 (p = NS). Le délai moyen de réintervention était comparable dans les 2 groupes 6 ± 4 ans (groupe 1) vs 7 ± 4 ans (groupe 2 ; p = NS). Finalement, 2 étiologies avaient un taux de réintervention nettement plus élevé que les autres : les valvulopathies rhumatismales et plus