Quels tests fonctionnels choisir pour dépister l'ischémie myocardique ?

À ce jour, une série d’études observationnelles basées sur ce concept physiopathologique de la mise en évidence d’une ischémie par une imagerie non invasive suggère que la présence d’une ischémie chez un patient coronarien stable identifie électivement les candidats devant bénéficier d’une revascularisation. Pourtant, les tests fonctionnels restent souvent insuffisamment utilisés ; dans une étude du JAMA en 2008, seuls 45 % des patients bénéficiaient d’un test fonctionnel dans les 90 jours précédant une coronarographie (1). Dans cette approche essentiellement non invasive, la place des tests fonctionnels est dominante ; chacune des techniques de recherche d’ischémie a fait la preuve de sa pertinence diagnostique. Il n’y a d’ailleurs pas de technique qui soit privilégiée dans les recommandations actuelles pour le dépistage de la maladie coronaire stable. C’est dans la séquence de l’examen, dans le suivi du patient, la stratégie diagnostique, que le choix d’une technique sera adapté au cas du patient, en fonction de l’expertise et de la disponibilité locales. Le test fonctionnel va au-delà d’une réalité anatomique ; il dépiste l’ischémie liée non seulement à une sténose des vaisseaux épicardiques, mais également à une ischémie de la microcirculation. Ils ont été comparés, initialement à l’imagerie anatomique, qui a été le gold standard durant de nombreuses années. On sait désormais, que le degré de sténose n’est pas directement corrélé au degré d’ischémie. En cas de lésion du réseau sous-endocardique, le test fonctionnel peut être positif sans lésion anatomique des gros troncs coronaires. Le test fonctionnel sera alors étiqueté de faux positifs alors que l’ischémie est bien réelle ; elle justifiera du même traitement médical et des mesures hygiéno-diététiques habituelles. Il a été montré que ces anomalies ischémiques, sans lésions coronaires significatives, ont le même pronostic que les sténoses angiographiquement significatives (2). L’utilisation de la FFR au cours d’une coronarographie est désormais habituellement utilisée depuis l’étude princeps de FAME (3) afin de déterminer du caractère ischémique ou non d’une lésion. Des critères d’utilisation appropriée des tests fonctionnels ont fait l’objet de recommandations récentes européennes et nord-américaines (4,5) qui reflètent le souci de sélectionner à bon escient les examens adéquats aux différents stades de la maladie coronaire. Une stratégie adaptée permettrait d’éliminer le nombre de coronarographies diagnostiques négatives (6). Cette attitude est confirmée par l’étude PROMISE (7) qui conclut que les tests fonctionnels sont une opportunité substantielle pour la sélection des patients candidats à une coronarographie. Les tests fonctionnels à notre disposition sont nombreux : échographie de stress avec 2 modalités principales, échographie d’effort et échographie sous dobutamine, méthodes isotopiques de perfusion, résonance magnétique nucléaire et plus récemment la PET. Diagnostic de la maladie coronaire Les prétests de probabilité de maladie coronaire Les cliniciens sont désormais familiers à utiliser des algorithmes permettant d’établir des scores de probabilité de maladie coronaire (tableau 1) : - la probabilité est faible, 10 % de risque de maladie coronaire ; - la probabilité est intermédiaire, comprise entre 10 et 90 % ; - la probabilité est importante, > 90 %. Ces prétests de probabilité de la maladie coronarienne doivent intervenir dans la décision d’utiliser des tests fonctionnels à la recherche d’ischémie. Le choix des tests fonctionnels • Chez un patient symptomatique La stratégie du choix du test fonctionnel chez un patient symptomatique va dépendre non seulement du prétest de probabilité de maladie coronaire, mais également du caractère interprétable de son ECG (BBG, HVG…) et de sa capacité à fournir un effort (tableau 2). Pour un faible risque, l’épreuve d’effort est le test fonctionnel préconisé de première intention et éventuellement l’écho d’effort. En cas de risque intermédiaire, l’ECG d’effort, l’écho de stress en privilégiant l’écho d’effort, et la scintigraphie d’effort sont indiqués ; l’IRM peut être envisagée en cas de mauvaise échogénéicité ; en cas de forte probabilité de maladie coronaire, les techniques d’imagerie, quelles qu’elles soient, sont privilégiées par rapport à l’ECG d’effort. Leurs avantages reposent sur une meilleure sensibilité et spécificité diagnostiques, sur la possibilité de déterminer le ou les territoires ischémiques et le degré de dysfonction par rapport à l’importance de l’effort fourni. • Chez le patient asymptomatique Seuls les patients à risque élevé et à risque intermédiaire doivent bénéficier d’un test ischémique (tableau 3), avant toute autre épreuve d’effort simple, éventuellement une scintigraphie, une écho d’effort ou une IRM de stress pour les prétests à forte probabilité. Les différentes situations cliniques en dehors de l’angor Devant certains signes cliniques en dehors de l’angor, il est nécessaire de proposer un test fonctionnel, ces signes cliniques pouvant être des équivalents ischémiques ; ces différentes situations sont présentées sur le tableau 4. Elles concernent les patients présentant un tableau récent d’insuffisance cardiaque sans diagnostic antérieur de cardiopathie ischémique, des troubles rythmiques ventriculaires, un épisode récent d’ACFA, une syncope (tableau 4). L’IRM de stress n’est recommandée qu’en cas de troubles rythmiques ventriculaires graves et non recommandée en cas d’ESV isolées, d’épisode d’ACFA, de syncope chez un patient à faible risque. Les tests à envisager en cas d’un test préalable anormal (ECG, coroscanner) Lorsque l’ECG de base est anormal retrouvant des anomalies suggérant une pathologie coronaire chez un patient à faible risque, les tests fonctionnels à privilégier sont les imageries fonctionnelles d’effort (scintigraphie d’effort et échographie d’effort), l’IRM n’étant pas préconisée d’emblée ; par contre, en cas de sujet à risque intermédiaire ou à risque élevé, toutes les imageries fonctionnelles sont adaptées. En cas de sténose coronaire suggérée au coroscanner, les imageries fonctionnelles de stress sont toutes recommandées (tableau 5). Les caractéristiques des différents tests utilisés pour le diagnostic d’une pathologie coronaire (tableau 6) L’épreuve d’effort est probablement le test le plus souvent utilisé ; on connaît la fréquence des faux positifs chez la femme, la sensibilité rapportée est de 40 à 50 %, sa spécificité est bonne de 86 à 90 %. L’échographie d’effort a une sensibilité bien supérieure de 80-85 %, avec une très bonne spécificité de 80 à 88 %. L’échographie sous dobutamine a une sensibilité comparable (79 à 88 %) avec une excellente spécificité. L’IRM de stress sous dobutamine a une sensibilité comparable 79 à 88 % et une excellente spécificité. Cependant l’IRM sous dobutamine est rarement utilisée en routine du fait des exigences techniques qu’elle exige dans le champ magnétique (perfusion continue, ECG et défibrillateur). On lui substitue le plus souvent une IRM sous vasodilatateur (dipyridamole) contre-indiquée en cas de bronchopathie et d’asthme. L’écho de stress sous vasodilatateur est très peu utilisée en France ; la scintigraphie, quant à elle, est surtout réalisée sous effort avec l’adjonction de dipyridamole en cas de FMT non atteinte. Avantages et inconvénients des différentes techniques Les points forts de l’échographie à l’effortsont indiscutablement son caractère physiologique, la possibilité d’analyser la symptomatologie fonctionnelle tout au long de l’effort, de monitorer la fonction ventriculaire gauche, d’enregistrer les pressions pulmonaires, de déceler l’apparition d’une fuite mitrale et/ou d’un asynchronisme intraventriculaire gauche. Elle sera toujours privilégiée à la dobutamine lorsque l’effort est réalisable (tableau 7). Elle a une haute valeur localisatrice ; elle permet de juger de l’extension de l’ischémie et d’en déterminer le seuil. Elle est peu coûteuse, non irradiante et le temps de réalisation est raisonnable de 30 à 40 min. En cas de mauvaise échogénéicité, il ne faut pas hésiter à avoir recours à l’échographie de contraste, optimisant le contour de l’endocarde avec l’obtention d’une angiographie gauche (figure). Figure. Échographie de contraste per écho d’effort ; représentation en quad screen. Les techniques avec épreuves pharmacologiques sont à utiliser en cas d’incapacité à réaliser un effort. La stimulation inotrope par la dobutamine est très performante mais elle est plus arythmogène. Les méthodes isotopiques qui à leur début utilisaient le dipyridamole seul ont constaté la fréquence des faux négatifs, en particulier en cas de lésions multitronculaires (vol coronaire) et ont optimisé leur valeur diagnostique par la scintigraphie d’effort avec ou sans dipyridamole. L’IRM sous dipyridamole peut se heurter aux mêmes problèmes, en particulier en cas de lésions pluri-tronculaires, car le vol coronaire peut s’avérer diffus et être à l’origine de faux négatifs. Le grand avantage de l’IRM est sa définition et sa résolution supérieure à l’échographie ainsi que la possibilité d’identifier les zones de fibrose par le rehaussement tardif post-gadolinium. Le rehaussement tardif, dans la cardiopathie ischémique, permet d’évaluer les zones infarcies transmurales signant l’absence de viabilité ; à l’inverse, lorsque le territoire infarci est sous-endocardique non transmural, il est potentiellement viable. L’IRM est donc devenue incontournable en cas de cardiopathie ischémique dilatée pour évaluer la probabilité de récupération après revascularisation. La valeur prédictive négative des tests fonctionnels est excellente et l’on peut se référer à la métaanalyse de Metz (8) avec une prévalence négative identique de 97 et 98 % pour l’échographie de stress et la scintigraphie de stress et un risque d’événements cardiaques de l’ordre de 1 % par an. Ainsi, selon les recommandations européennes (4), un test fonctionnel avec